妊娠及哺乳期生殖道感染抗生素的应用
2009-05-26 20:36:19   来源：   作者：  评论：0 点击：

妊娠及哺乳期生殖道感染是临床工作中常常遇见的问题,由于妊娠及哺乳期是一个特殊的生理时期,各系统均有明显的适应性改变,药物在体内的药代动力学及药效变化与非孕期有明显差异。妊娠期使用抗生素药物可以通过影响母体的内分泌、代谢等间接影响胚胎,也可通过胎盘屏障或乳汁直接影响胎儿或新生儿。因此,用药不当可影响胎儿和新生儿发育甚至发生畸形。基于以上特点在妊娠及哺乳期如有生殖道感染在选择抗生素时应根据美国食品和药物管理局(foodanddrugadmini
stration,FDA)妊娠期用药的A、B、C、D、X5类标准,将其分为孕期可以选用的、慎用的和禁用的3种情况,其用药原则是:在孕早期最好不用或尽量少用药;不滥用抗生索;如确有感染,尽可能用一种药物,避免联合用药;用疗效肯定药物,避免用尚难确定对胎儿有不良影响的新药;用药应清楚了解孕周,严格掌握剂量及持续时间,合理用药,及时停药。根据FDA标准,妊娠及哺乳期抗生素的应用分为: 
1　可选用的抗生素
　　青霉素类(B类):本类药物包括天然青霉素和合成广谱、耐酶青霉素类。药物的毒性低,至今尚未看到有关对妊娠、哺乳有不良反应的报道。虽然本类药物可通过胎盘屏障,但动物实验证实对胎儿无致畸作用。妊娠及哺乳期可应用本类药物。头孢菌素类(B类):之前认为本类药物对妊娠及哺乳无影响,但近年来的研究发现,第一代口服头孢氨苄、头孢拉定,由于对肾脏有一定的影响,结合孕妇的生理特点,将其列入慎用的范围。二、三代头孢菌素因毒性轻微,所以相对来说是较为安全的一类药物。值得提醒的是,本类药物可进入乳汁,因此可能在母婴之间引起过敏反应,应予注意。大环内酯类(B类):如红霉素、阿奇霉素等,对一般细菌引起的生殖道感染有效,对支原体、衣原体、弓形体等也有效,对青霉素过敏的孕妇可选此类药物。本类药物在乳汁中的浓度较高,一般认为,本类药物对新生儿的毒性较小,若非长期大量用药,哺乳妇女应用本类药物时,可不停止哺乳。林可霉素、洁霉素、克林霉素孕妇可考虑使用。抗真菌药物(B类)有克霉唑、制霉菌素。
2　慎用的抗生素
　　抗真菌药:咪康唑虽为C类药,但用于阴道给药,其吸收的量极小,故亦可用于妊娠期。喹诺酮类(C类):如环丙沙星、氧氟沙星等可引起年幼动物的关节病变,影响软骨发育,对神经精神方面也有影响,药物易进入乳汁且在乳汁中含量较高。目前认为,该类药物在妊娠及哺乳的全过程不宜使用。磺胺类(C类):磺胺嘧啶、复方新诺明等,该类药物与胎儿血中胆红素竞争血浆蛋白的结合部位,使血浆游离型胆红素增高,渗入血脑屏障,致胎儿脑损伤或出生后新生儿核黄疸, 妊娠期避免应用,该类药物在哺乳期间的应用值得注意,若必需使用,则暂停哺乳。甲硝唑虽属B类,但胎盘屏障穿透性高,动物实验有致突变作用,因此,早期妊娠者不宜应用。甲硝唑出现在母乳中相当于血中的浓度,可能会引起新生儿呕吐,以前认为哺乳母亲不能给药,但FDA认为单一剂量应用时,给药2~4小时达最高峰,24小时急速下降,因此暂时中断哺乳24小时更为合理。
3　禁用的抗生素
　　四环素类(D类):四环素、土霉素等是典型对胚胎有影响的药物,可通过胎盘屏障直接影响胎儿。因此,用药不当有可能影响胎儿发育甚至发生畸形,四环素及其同类药物在妊娠及哺乳期禁用。氯霉素类(C类):因胎儿肝脏中缺乏葡萄糖醛酸转移酶,对此类药物的解毒功能受到影响,药物在胎儿体内蓄积,可导致“灰婴综合征”,故孕早、中期避免应用,孕晚期禁用。抗真菌药:酮康唑、伊曲康唑和氟康唑可透过胎盘,动物实验有致畸作用,孕期禁用。氨基糖甙类中:阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素虽为C类药,但有耳、肾毒性,妊娠期应用后可使婴儿出现听力障碍。且该类药物易进入乳汁,哺乳期如有指征应用,则应暂停哺乳。
4　常见的生殖道感染性疾病的治疗
　　妊娠及哺乳期生殖道感染性疾病大都有特定的病原体,一旦发生感染,若未能及时诊治,可通过下生殖道上行感染,导致流产、胎膜早破、早产、新生儿发病率、死亡率及产后感染率都会增加。因此妊娠及哺乳期生殖道感染应及时接受抗感染药物治疗。常见的生殖道感染性疾病的治疗如下:
4.1　细菌性阴道病(bacterialvaginosis,BV)及滴虫、外阴阴道假丝酵母菌病　BV是一种世界范围内常见的阴道疾病,它是多种细菌参与的阴道内正常菌群失调的混合性感染疾病,约有一半的BV是无症状的。BV与许多不良妊娠结局有关。一直以来,对于无症状的BV筛查和治疗存在争议,因为妊娠期BV有50%可以自然好转。美国疾病预防和控制中心等机构指出,不推荐对无症状的低危孕妇常规进行细菌性阴道病的筛查及治疗。对无症状的高危孕妇(有胎膜早破、早产史)需进行BV筛查和治疗,可能会对控制发生早产、降低围生儿以及孕产妇发病率有益。由于本病在妊娠期有合并上生殖道感染的可能,多选择口服用药。甲硝唑200mg,每日3次,连服7日。对有症状的和无症状的高危BV孕妇多选用甲硝唑或克林霉素300mg,
　　每日2次,连服7日。美国疾病预防和控制中心不主张在妊娠中晚期后阴道内使用克林霉素霜。因为全身用药优于局部用药,全身用药可以对亚临床和临床上生殖道感染病灶产生一定药物浓度,从而起到降低胎膜早破、早产和低出生体重儿发病率以及产褥感染。
　　克林霉素在乳汁中的浓度为0·7~3·8μg/ml,有报道提出有引起新生儿血性腹泻的病例,可能是克林霉素引起的肠炎,在哺乳期应用时加以注意。妊娠合并滴虫性阴道炎的治疗为甲硝唑2g顿服或甲硝唑400mg,每日2次,连服7日。在应用甲硝唑时,最好取得孕妇及家属的知情同意。以前认为哺乳母亲不能给药,但FDA准许单一剂量治疗滴虫性阴道炎,用药后暂时中断哺乳24小时。
外阴阴道假丝酵母菌病的治疗以局部治疗为主,克霉唑栓剂,每晚1粒,共7日。
4.2　淋病　淋病是由淋病奈瑟菌(简称淋菌)引起的以泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的性传播疾病。孕妇感染淋病并不少见,占1%~8%。妊娠期任何阶段的淋菌感染,对妊娠预后均有影响。妊娠早期淋菌性宫颈炎,可导致感染性流产。妊娠中晚期易因淋菌性宫颈炎使胎膜脆性增加,易发生胎膜早破。分娩后产妇抵抗力低,若有损伤易导致淋病扩散,引起子宫内膜炎、输卵管炎,严重者可致播散性淋病。对胎儿的影响是早产和胎儿宫内感染,妊娠期淋病的治疗,应遵循及时、足量、规范用药原则。首选头孢曲松钠,单次用药250mg肌内注射或头孢噻肟钠1g单次肌内注射。青霉素过敏者可选用阿奇霉素1g单次口服。
4.3　生殖器沙眼衣原体感染　沙眼衣原体引起的泌尿生殖系统感染是常见的性传播疾病,在发达国家居性传播疾病首位,近几年观察与研究表明我国也有这种趋势。孕妇患衣原体感染时易发生流产,孕晚期易发生胎膜早破。其治疗常用红霉素500mg,每日4次,共7日;或红霉素250mg,每日4次,连服14日。不能耐受红霉素时可用阿莫西林500mg,每日3次,口服7日或琥乙红霉素800mg,每日4次,连服7日;或阿奇霉素1g顿服。
4.4　支原体感染　支原体是居细菌和病毒之间无细胞壁、能独立生存的最小微生物。孕妇感染后可导致晚期流产、早产或死产。新生儿特别是早产儿感染后可发生支原体肺炎和慢性肺炎。支原体可导致产妇产后盆腔炎。孕妇及哺乳期首选红霉素250mg,每日4次,连服14日。
4.5　梅毒　患梅毒孕妇能通过胎盘将梅毒螺旋体传给胎儿,引起晚期流产、早产、死产或分娩先天梅毒儿。孕期梅毒治疗原则是早期诊断,及时治疗,用药足量规范。孕妇早期梅毒的治疗首选普鲁卡因青霉素80万U,肌内注射,每日1次,连用10~15日或苄星青霉素240万U,两侧臀部肌内注射,每周1次,连用3次。青霉素过敏者,改为红霉素500mg口服,每日4次,共15日。孕妇晚期梅毒的治疗:普鲁卡因青霉素80万U,肌内注射,每日1次,连用20日或苄星青霉素240万U,两侧臀部肌内注射,每周1次,连用3次。青霉素过敏者,改为红霉素500mg口服,每日4次,共30日。
4.6　软下疳　软下疳是由一种杜克雷嗜血杆菌引起的,通过性接触感染的急性局限性溃疡性疾病。尚未见软下疳的妇女因分娩而引起婴儿发病的报道。杜克雷嗜血杆菌对磺胺类药、红霉素、强力霉素敏感。妊娠期软下疳可选用红霉素500mg,每日4次,连服1~2周或头孢三嗪250mg一次性肌内注射。
4.7　非淋菌性尿道炎(宫颈炎)　非淋菌性尿道炎(宫颈炎)是由淋菌以外的多种病原体引起的尿道炎(宫颈炎),常见的病原为沙眼衣原体和支原体。孕期感染可致死胎和早产。妊娠期非淋菌性尿道炎与早产的关系不是很清楚,有学者系统分析发现未治疗的无症状菌尿较正常者发生早产的危险性高2倍,在妊娠期抗生素治疗无症状菌尿,降低了早产和肾盂肾炎的发病率。治疗可选用红霉素500mg口服,每日4次,共7日;或250mg每日4次,共14日。如不能耐受可用琥乙红霉素800mg口服,每日4次,共7日,或阿奇霉素1g,一次顿服。
　　总之,妊娠及哺乳期生殖道感染使用抗生素,应引起医药界的高度重视,要在安全、有效、经济的前提下,遵循循证医学原则,以现代的、系统的、综合的医药学知识为指导,加强合理使用抗生素的宣传和管理力度,提高合理使用抗生素的知识水平,更好地保障母儿健康。