生殖道感染抗生素临床应用基本原则
2009-05-26 20:36:19   来源：   作者：  评论：0 点击：

生殖道感染普遍存在,即使在发达国家也是主要的传染性疾病。 
　　据调查,我国育龄妇女生殖道感染达50%左右,且城市、农村的感染率相似。女性生殖道感染性疾病是一大类疾病的统称,主要包括外阴阴道炎、宫颈炎和盆腔炎。目前,生殖道感染的治疗还不甚规范,有些医院存在抗生素滥用问题,以至于产生一些相应的并发症或毒副反应,其中较为突出的是病原菌对抗生素耐药的问题。关于抗生素合理应用的问题提出由来已久。WHO提示临床医疗应该重视合理用药,特别是呼吁合理应用抗生素。我国卫生部颁布《抗菌药物临床应用指导原则》,中华医学会外科学会也提出《应用抗生素防治外科感染的指导意见》。因此规范生殖道感染的治疗十分必要。
1　生殖道感染抗菌药物治疗性应用的基本原则
1.1　严格掌握适应证　根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果,初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物;由真菌、结核分枝杆菌支原体、衣原体、梅毒螺旋体等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物;病毒感染者酌情使用抗病毒药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者,均无指征应用抗菌药物。
1.2　尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用有针对性等抗菌药物　抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药,即细菌药物敏感试验(以下简称药敏)的结果而定。住院患者必须在开始抗菌治疗前,先留取相应标本,立即送细菌或病原体培养,以尽早明确病原菌和药敏结果;门诊患者可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前,可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等
推断最可能的病原菌,并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗,获知细菌培养及药敏结果后,对疗效不佳的患者调整给药方案。
1.3　按照药物的抗菌作用、体内分布过程、以及不良反应等选择用药　各种抗菌药物的药效学(抗菌谱及抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同,因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点,正确选用抗菌药物。
　　抗生素体外试验对某种细菌有良好抗菌活性,但若感染部位未及足够组织浓度,则达不到治疗目的。根据药代动力学和药效学,抗生素可分为浓度依赖型和时间依赖型两大类。对于占绝大多数的浓度依赖型抗生素,妇科常用的有氨基糖甙类、喹诺酮类和甲硝唑等,其血药峰值浓度超过MIC8~10倍即可,推荐每日1次或2次给药;少数时间依赖型抗生素的抗菌活性与用药时间长短密切相关,通过增加药物剂量或给药次数并不一定提高临床效果。
　　选用抗生素时,还必须掌握药物的不良反应。临床医师必须熟悉每种抗生素制剂的不良反应,评估其潜在的利弊,如头孢菌素肾毒性小,但联合氨基糖苷类时会增加肾毒性发生。
1.4　抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订　根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案,包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。
1.4.1　品种选择　根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物,同时还需考虑下列问题。
1.4.1.1　年龄(老年、儿童)　不同年龄的患者常见病原菌的种类不同,此外老年人免疫功能低下,也影响抗生素的选择。
1.4.1.2　感染部位　不同感染部位病原菌的种类不同。盆腹腔感染以G-菌为主,且常常合并厌氧菌感染;皮肤和软组织感染以G+球菌为主。
1.4.1.3　并发症　当感染导致休克、呼吸衰竭、ARDS、意识障碍、MOF、DIC等严重并发症时选用有强抗菌活性的广谱抗生素。
1.4.1.4　妊娠期　应用青霉素、头孢菌素、大环内酯类、克林霉素、磷霉素等少有或没有胚胎毒性药物,避免应用四环素、氯霉素、磺胺药、氨基糖甙类和喹诺酮类。
1.4.1.5　院外感染与院内感染　院外感染与院内感染的常见病原菌不同,且耐药菌的检出率低,院内感染以G-菌为主,如:大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌等,细菌耐药严重。
1.4.1.6　合并症　包括慢性阻塞性肺疾患、糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、慢性肝病,怀疑误吸、免疫抑制剂应用者、精神异常、脾切除后、长期酗酒和营养不良等。合并慢性支气管炎、支气管扩张和慢性阻塞性肺疾患患者G-菌感染的机会要较无肺部疾病患者大,这些患者的下呼吸道可能已经有细菌定居,加之长期应用抗生素,经验性用药就不同于无肺部疾病患者;合并慢性肾功能不全和慢性肝病患者用药时要考虑药物对肝肾功能的影响;应用免疫抑制剂者,特别是肿瘤化疗致粒细胞缺乏患者,感染常常很严重,混合感染的机率大,常选用抗菌活性强的广谱抗生素。
1.4.2　给药剂量　按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。轻症感染者,可应用较小剂量或治疗剂量范围低限;治疗重症感染时,抗菌药物剂量宜较大,常选择治疗剂量范围高限。1.4.3　给药途径
1.4.3.1　轻症感染可接受口服给药者,应选用口服吸收完全的抗菌药物,不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药,以确保药效;病情好转能口服时应及早转为口服给药。
1.4.3.2　阴道粘膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用,但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂,青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。
1.4.4　给药次数　为保证药物在体内能最大地发挥药效,杀灭感染灶病原菌,应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者,应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药1次,重症感染者例外。
1.4.5　疗程　抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后72~96小时,特殊情况,妥善处理。但败血症、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈,并防止复发。
1.4.6　抗菌药物的联合应用要有明确指征　单一药物可有效治疗的感染,不需联合用药,仅在下列情况时有指征联合用药。①病原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染。②单一抗菌药物不能控制的需氧菌和厌氧菌混合感染,或2种或2种以上病原菌感染。③单一抗菌药物不能控制的败血症等重症感染。④需长期治疗,但病原菌易对抗菌药物产生耐药的感染,如结核病、深部真菌病等。
　　由于药物协同抗菌作用,联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少,从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合,如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合,两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合,3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况,如结核病的治疗。此外,必须注意联合用药后药物不良反应将增多。
　　联合用药后可能出现“无关”、“累加”、“协同”、“拮抗”等4种作用效果。抗菌药物分为四大类:①繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢菌素类等;②静止期杀菌剂如氨基糖甙类、多粘菌素类;③快速抑菌剂如四环素、氯霉素类、大环内酯类等;④慢速抑菌剂如磺胺药。其中,①+②→协同,②+③→累加或协同,③+④→累加,①+③→拮抗(③迅速阻断细菌细胞的蛋白质合成,使细菌基本处于静止状态),①+④→累加。各种联合所产生的作用,可因菌种和菌株而异,药物剂量和给药顺序也会影响结果。如①+③的拮抗作用只有在四环素类等的应用先于青霉素,或同时应用时才会出现,若先用青霉素而继以四环素类等,则不会出现这一现象。
1.5　强调综合治疗的重要性　在应用抗生素治疗感染性疾病的过程中,应充分认识到人体防御机制的重要性,不能过分依赖抗生素的功效而忽视了人体内在的因素,当人体免疫球蛋白的质量和数量不足,细胞免疫功能低下,或吞噬细胞性能与质量不足时,抗生素治疗则难以奏效。因此,在应用抗生素的同时,应尽最大努力使患者全身状况得到改善;采取各种综合措施,以提高机体抵抗能力,如降低患者过高的体温;注意饮食和休息;纠正水、电解质和酸碱平衡失调;改善微循环;补充血容量;以及处理原发性疾病和局部病灶等。
2　生殖道感染抗菌药物预防性应用的基本原则
2.1　用药目的　预防手术后切口感染,以及清洁-污染或污染手术后手术部位创面感染及术后可能发生的全身性感染。
2.2　用药基本原则　根据手术野是否被污染或有污染可能,决定是否预防用抗菌药物。
2.2.1　清洁手术　手术野为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官,如卵巢囊肿手术、腹壁子宫内膜异位症手术等。手术野无污染,通常不需预防用抗菌药物,仅在下列情况时可考虑预防用药。①手术范围大、时间长、污染可能性大或污染机会增加的手术,如恶性肿瘤手术、严重的子宫内膜异位症手术,术中肠道或泌尿道损伤者。②异物植入手术,如使用网片植入进行的盆底或阴道前后壁修补术。③高龄或免疫功能低下或缺陷等高危人群。④妇科手术后感染通常为需
氧菌和厌氧菌混合感染,或2种或2种以上病原菌感染,采用单一抗生素治疗常常无法控制。⑤可能发生败血症等重症感染者。⑥需长期治疗,但病原菌易对抗菌药物产生耐药的感染,如结核病、深部真菌病等。
2.2.2　清洁-污染手术　生殖道手术或经生殖道的手术,如经阴道子宫切除术、外阴开放性创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术野引致感染,故此类手术需预防用抗菌药物。
2.2.3　污染手术　妇科手术中并发胃肠道、尿路体液大量溢出,或外阴开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术,如腹腔脏器穿孔、脓肿切开引流术等,属抗菌药物治疗性应用,不属预防应用范畴。
2.2.4　预防性应用抗菌药物的选择及给药方法:抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染,应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染,则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用,如腹部和盆腔手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。
2.3　给药方法　接受清洁手术者,在术前0·5~2小时内给药,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时,或失血量大(>1500ml),可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时,总的预防用药时间不超过24小时,个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术,术前用药1次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时,必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者,抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。