2008年冠心病介入治疗盘点
2009-05-26 20:37:14   来源：   作者：  评论：0 点击：

关键词：介入治疗  PCI  血运重建  药物洗脱支架  雷帕霉素药物洗脱支架
     冠心病介入治疗的临床应用，为心绞痛及心肌梗死的治疗提供了一种全新的方法。在即将过去的1年里，随着多项研究结果的不断公布，冠心病介入治疗领域又取得了许多新的进展。

PCI和CABG之争
 

    血运重建是治疗冠心病的有效手段。自经皮冠状动脉介入术（PCI）诞生开始，人们对这项微创、有效的冠脉治疗技术与冠状动脉旁路移植术（CABG）疗效的对比研究就从未停止过。近来随着PCI技术的广泛开展、器械的不断进步，PCI的适应证愈加广泛，对于病变的处理结果也日趋完美。但对于左主干、三支病变、糖尿病、小血管等高危复杂病变的远期处理结果是否优于CABG，尚无共识。2008年ESC会议公布了SYNTAX试验1年的资料，该研究是首次对使用DES的PCI和CABG处理左主干或三支病变进行比较分析的随机、对照临床研究，被认为具有里程碑意义。该研究所有入选患者的临床评估由包括心脏介入学者和心外科专家在内的多学科综合小组完成。对于专家们认为两种血运重建方式均适合的患者，按照1:1的方式分别使用紫杉醇洗脱支架及CABG处理病变。研究共纳入了62 个欧洲地区和23个美国地区的1800例患者。12个月的主要终点事件结果显示：主要心血管不良事件（MACE，包括全因死亡率、中风、心梗和再次血运重建）PCI组明显高于CABG组（17.8%比12.1%，P=0.0015），但两组的次级终点事件发生率（全因死亡联合发生率, 中风和心梗联合发生率）没有显著差异（PCI组7.6%比CABG组7.7%，P=0.98）。而PCI组的中风发生率显著低于CABG组（0.6%比2.2 %，P=0.003）。其他结果显示，CABG组源于桥血管闭塞的症状发生率为3.4%，PCI组支架内血栓的发生率为3.3%，P=0.89。SYNTAX试验1年的初步结论显示，PCI 和 CABG均能改善复杂病变患者的预后，PCI组的血运重建率较高，而CABG组的中风发生率较高，但对主要终点事件的影响未见显著差异，是否由于观察时限的因素，还需要更多的证据来明确。
    对于SYNTAX研究来说，其更大的贡献是总结出了SYNTAX评分标准，该评分标准将糖尿病对临床结果的影响包含在内。所以，参照这个标准，我们就能分辨出哪类患者适合外科手术，哪类患者适合PCI。SYNTAX试验的主要研究者将MACCE SYNTAX评分分为高、中、低3个等级。SYNTAX评分低（0~22）者，行PCI还是CABG并无差异，随访12个月时，MACE率在CABG组（n=274例）是14.4%，而Taxus支架组为13.5%，P=0.71。对于这类人群，选择哪种治疗方式，取决于患者的临床表现、患者的选择和医生的决策。评分中等（23~32）者，12个月时MACE率在CABG组（n=300）为11.7%，Taxus组为16.6%（n=310; P=0.10）。这类患者不良事件率低，即使行PCI，该比例也不会有明显增加。但是对于中等SYNTAX分值者PCI仍然是有效的选择，采用何种治疗方式取决于患者临床特点和是否有其他合并症。而对于SYNTAX评分高（≥33）者，随访12个月，MACE率在PCI组明显上升。CABG组（n＝316）和PCI组（n=290）分别为10.7%比23.3%，P<0.001。这类患者血管解剖结构复杂，CABG应该是首选，PCI只能作为补充手段。
    在2008年ESC会议上公布的另一项迄今为止最大规模的在糖尿病及多支血管病变患者中对比CABG与PCI的试验——CARDIA 试验也得出了类似的结果。CARDIA试验共入选510名患者，采用随机分组。在此之前，BARI试验的结论一直是指导我们临床实践的依据。BARI试验入选自1987至1991年间的患者，对353名糖尿病患者的亚组分析表明，接受CABG的患者生存率高于PCI。而CARDIA 试验的结果有可能颠覆既往我们在糖尿病多支血管病变血管重建治疗上的观点。一年的初期结果显示采用CABG与PCI两组间的复合终点(死亡、非致死性心肌梗死及非致死性卒中)没有显著差异（10.2%比11.6%，P=0.63）。并且，两组间每个单项终点也均无显著性差异：死亡（3.3%比3.2%，P=0.83）；非致死性心肌梗死（5.7% 比8.4%，P= 0.25）；非致死性卒中（2.5%比0.4%，P=0.09）。与预期一致的是在PCI组其再次血运重建率高于CABG组。将179名接受药物洗脱支架而非金属裸支架的患者与CABG组患者相比，其复合终点（死亡、非致死性心肌梗死及非致死性卒中）仍然没有显著差异（10.2%比10.1%，P=0.98）。CARDIA 试验的结果无疑是令人振奋的。这是我们第一次从随机对照试验中得出PCI与CABG在糖尿病患者中同样安全、有效的证据。研究中CABG组的再次血管重建方面虽优于PCI组，但所付出的代价是CABG的卒中发生率有着增加的趋势，这与SYNTAX试验的结果非常类似。虽然有学者置疑CARDIA试验的样本量不足（预计入选600例，最后实际入选510例），但相对于BARI试验的亚组分析，CARDIA试验的结果更具有说服力。试验虽具有一定局限性，但结果至少告诉我们，对于糖尿病多支血管病变患者，CABG不再是唯一的治疗选择。

复杂病变的介入治疗策略
   

     左主干供应左室75%的血液，CABG一直认为是左主干病变最安全的治疗选择，除非有桥血管或侧支循环保护。而2008年公布的一系列研究结果提示，即使是无保护左主干病变，PCI也是可以考虑的一个选择。2008年ACC会议上公布的MAIN-COMPARE注册研究纳入了韩国12个中心的2,240例无保护左主干病变患者，其中318例置入了裸金属支架（BMS），784例置入了药物洗脱支架（DES），1,138例接受了CABG。在3年的随访中，BMS组患者的靶血管重建率是CABG组的11倍，但在死亡（HR: 1.04）以及包括死亡、心肌梗死和脑卒中的复合终点（HR: 0.86）上两组均无显著性差别。DES组患者靶血管重建率是CABG组的6倍，虽然DES组的死亡（HR: 1.36）及包括死亡、心肌梗死和脑卒中的复合终点（HR: 1.40）发生率均有增高的趋势，但同样无统计学差异。意大利米兰San Raffaele医院的Alaide Chieffo在2008年TCT会议上发表的研究结果则显示无保护左主干病变中长期预后支持DES的PCI优于CABG。该研究入选了米兰单中心的249例患者，随访至少4年， DES组有更高再血管化的趋势（36%比28%），但是差异并无显著性。两组的4年MACCE结果并无统计学显著性差异，但两组脑血管事件、死亡和心肌梗死的联合终点有显著差异，DES 明显优于CABG（14%比22%）。在另外一个独立报告中波兰Upper Silesian医疗中心的Pawel E. Buszman发布了LEMANS注册的结果，这是一个无保护左主干干预注册系统。LEMANS 注册研究结果显示介入治疗 30天死亡率是1.6%，MACE 是4.8%，平均四年最长11年随访中死亡率13.9%、MACE 25.4%，另外17例（6.7%）造影证实再狭窄，肯定支架血栓和可能支架血栓各一例。DES和裸支架对比的亚组分析支持DES，裸支架MACE是1934%，DES 5.9%，裸支架死亡率是10.3%，DES是3.6%。而2008年TCT上公布的SYNTAX研究的左主干亚组分析采用非劣效性统计分析方法，进一步分析了左主干病变病人的亚组数据，所入选的合并左主干病变的冠心病患者，均采用SYNTAX计分系统评估冠脉病变复杂程度，并指导临床选择PCI或CABG治疗。搭桥手术病人的手术风险，采用EuroSCORE和Parsonnet score评分系统进行评估。对于左主干病变的病人适合SYNTAX研究入选条件者进行随机分组，入选PCI 或者CABG组，PCI组共903例，其中左主干病变患者占34.6%，CABG组共897例，其中左主干病变患者占33.7%。左主干病变在PCI组和CABG组患者分别为357例和348例。完全性再血管化率在PCI组和CABG组分别为64.5%和72.5%。临床研究终点（MACCE）定义为全因死亡，脑血管事件（中风），明确诊断的心肌梗死，任何方式的再次手术（PCI和／或CABG）。一年随访的结果显示，在PCI组和CABG组中，全因死亡率分别为4.2%和4.4%；脑血管事件（中风）分别为0.3%和2.7%；心肌梗死分别为4.3%和4.1%；死亡，中风和心肌梗死的复合终点分别为5.0%和6.1%；再血管化手术率分别为11.8%和6.5%；PCI组的支架内血栓发生率和CABG组的症状性桥血管闭塞率分别为2.7%和3.7%；PCI组和CABG组总体的MACCE发生率分别为15.8%和13.7%。根据SYNTAX计分系统进一步比较分析表明，在低计分（0-22）左主干亚组中PCI和CABG组的MACE分别为7.7%和13%，在中等计分（23-32）左主干亚组中PCI和CABG组的MACE分别为12.6%和15.5%，在高计分（≥33）左主干亚组中PCI和CABG组的MACE分别为25.3%和12.9%。研究结论：PCI组和CABG组的总体MACCE相近，分别为15.8%和13.7%；死亡，中风和心肌梗死的复合终点相近，分别为5.0%和6.1%；PCI组的再血管化手术率高于CABG组，分别为11.8%和6.5%；CABG组的中风发生率高于PCI组，分别为2.7%和0.3%；PCI组支架内血栓发生率和冠脉桥症状性闭塞率相近，分别为2.7%和3.7%。因此，对于合并左主干冠心病的患者，采用Taxus药物支架进行PCI和搭桥手术相比，有效性和安全性相近似。对于采用SYNTAX计分系统评估的低计分组和中等计分组的左主干合并单支、双支或三支病变患者，DES时代的PCI是更为合理的治疗选择。对于高计分（≥33分）组的左主干合并多支病变患者，CABG是较为合理的治疗选择。
    自冠脉支架应用于分叉病变的治疗以后，对其最佳治疗策略的争议就从来没有停止过。2008年ACC会议上终于公布令人期待已久的Nordic Bifurcation Stent Technique临床研究的最终结果，该研究直接对比了两种不同的支架植入技术——Culotte技术与Crush技术处理冠脉分叉病变的预后。该研究共入选了424名冠脉分叉病变的患者，随机分为Crush组（n=209）和Culotte组（n=215）,所有患者均接受雷帕霉素药物洗脱支架治疗。研究的主要终点为PCI术后8个月冠脉造影随访时病变部位主支和分支病变再狭窄及支架内再狭窄的发生率。最终分别有106例Crush组患者和164例Culotte组患者接受了冠脉造影随访，结果发现：Crush组患者主支和分支病变界定再狭窄率（随访直径狭窄程度﹥50%）为12.1%，Culotte组为6.6%，但两组间的差异无统计学意义（P＝0.10）；而在主支和分支血管支架内再狭窄的发生率上，Culotte组患者明显低于Crush组患者（4.5%比10.5%,P=0.046）；尤其是在分支血管支架内再狭窄的发生率上，接受Culotte技术处理的患者显示出了明显的优势（9.8%比3.8%, P=0.04）。Nordic Bifurcation Stent Technique临床研究的结果说明：在DES时代，采用双支架术处理冠脉分叉病变有着较为理想的临床效果，而且相比于Crush技术，Culotte技术在降低边支血管支架内再狭窄率上还具有一定的优势。2008年Euro-PCR会议上公布的CACTUS研究则对Crush技术和Provisional T支架技术治疗冠脉分叉病变的疗效进行了比较。该研究共入选了350名冠脉分叉病变的患者，随机分为Crush组（n=177）和Provisional T组（n=173）,所有患者均接受雷帕霉素药物洗脱支架治疗。结果发现两组患者的主支和分支病变界定再狭窄率均无统计学意义；两组6个月时的MACE发生率也无显著性差异。在2008年TCT会议上公布的BBC ONE研究是另一项比较简单支架技术和复杂支架技术治疗分叉病变的临床预后的研究。BBC ONE试验选取500例分叉病变患者，随机分成简单策略组（n=250例，只在主支置入支架并对吻扩张，或用T支架技术必要时分支置入支架）和复杂策略组（n=250例，由术者决定采用culotte还是Crush技术）。9个月随访发现：简单策略组在主要联合终点死亡、MI以及TVF上具有明显优势（8.0%比15.2%，P=0.009)，单个终点MI率，简单策略组也比较低（3.6%比11.2%，P=0.001），且在TVR和死亡率上也占据优势，但未达统计学意义。MACE在复杂策略组明显升高（7.6%比2.0%，RR 3.8，95% CI，1.5-10.0，P = 0.003)。BBC ONE研究显示，对于大多数分叉病变，简单支架策略优于复杂策略。但并不是说简单策略是处理所有分叉病变的最好方法，我们要考虑到是否所有的亚型，简单策略是否都能适用。
    糖尿病患者是血运重建手术中较为棘手的一组人群，其PCI术后的死亡率、支架内血栓、再狭窄以及血运重建发生率均高于非糖尿病患者。SYNTAX研究中511例患者有糖尿病，在这些患者中，452例接受药物治疗者进行了亚组分析。在这组患者中，57%有代谢综合征，48%的患者HbA1c>7%。另外，71%的接受药物治疗的糖尿病患者有三支血管病变，29%有不同程度的左主干病变，而无糖尿病的患者中64.1%有三支血管病变，35.9%有左主干病变。1年时，接受药物治疗的糖尿病患者植入TAXUS者26%发生MACE，而接受CABG者MACE的发生率为14.2%（p=0.003）。研究者报道在非糖尿病患者中，TAXUS组和CABG组MACE的发生率差异无统计学意义(15.1% 比11.8%; P=.08)。无糖尿病的患者较糖尿病患者的MACE发生率低，但糖尿病患者中发生MACE的量不成比例，主要是由于再次血运重建率的增加。任何血管的再次血运重建率在接受TAXUS治疗的糖尿病患者中（20.3%）高于接受CABG治疗者（11.1%；P<.001）。在CABG组，糖尿病患者和非糖尿病患者的再次血运重建率是相似的（糖尿病患者，6.4%；非糖尿病患者5.7%；P＝0.74）。2008年TCT会议上，CARDia研究的结果再次让人们的目光集中到糖尿病患者和多血管病变患者的血运重建问题上。来自Mayday大学医院的Kevin J. Beatt教授等曾在2008年ESC会议上首次披露这一研究的结果。CARDia比较了510名糖尿病患者（多血管病变或复杂单血管病变）在PCI术或冠脉搭桥术后的表现。PCI术采用雷帕霉素药物释放支架（71%）或裸支架（29%）进行。死亡、非致命心梗、非致命性中风的联合发生率在一年期时在两组间无显著性差异，分别为10.2%和11.6%。但是，在血运重建方面，一年期结果明显偏向于冠脉搭桥术，分别为11.0%和17.3%。CARDia研究代表了过去20年对糖尿病介入治疗研究的成果，患者血运重建的问题使得我们又回到了BARI研究，糖尿病的问题从那个研究正式被提了出来。      BARI研究发现，无糖尿病患者无论冠脉搭桥还是PTCA治疗，其7年期生存率无显著性差异。但是，如果有糖尿病，那么冠脉搭桥组的数字明显由于介入治疗组，分别为76.4%和55.7%。BARI告诉我们两件重要的事，第一，糖尿病患者在再血管化的进程上是特别的，第二，需要通过长期研究来判断两种治疗策略的优劣。在2001年，人们的看法是糖尿病合并复杂病变，或甚至单血管病变都应该接受动脉搭桥术。而这也直接激发了CARDia的研究人员设计了这份研究，来探寻PCI术的预后是否能够不低于冠脉搭桥术的水准。基于ARTS I研究的数据，糖尿病患者的预后在近些年得到了明显改观，这一改善与世纪交错的进程相温和。另外，研究开始纳入那些需要更长支架的患者，意味着研究人员希望纳入更复杂的病例。总体来看，复杂的糖尿病患者仍然是血运重建手术中最棘手的人群，无论是外科医生还是内科大夫，都对此办法不多。

急性心肌梗死的介入治疗
 

    急诊PCI可迅速、直接地开通闭塞的梗死相关血管，是目前急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的最佳治疗方案。然而，只有少数医院具备导管介入的条件。在不具备介入条件的医院，是应该在静脉溶栓治疗后直接转往具备条件的医院进行急诊介入，还是应该按常规做法继续观察，在溶栓失败后再进行转院呢？早期在支架前时代进行的临床试验，如ASSENT-4，结果均显示在静脉溶栓后进行急诊PCI是有害的，实际上ASSENT-4因为溶栓后行急诊PCI的患者死亡率过高被提前终止了。但是，在溶栓药物日新月异、支架常规应用的今天，结果会怎样呢？遗憾的是，在ESC 2007公布的CARESS和FINESSE试验均未能给予我们确切的答案。2008年ACC会议上公布的TRANSFER-AMI试验则回答了这一问题。TRANSFER-AMI是迄今回答上述问题最大的临床随机试验，由加拿大3个省的42个中心包括11个PCI中心参与了该研究。试验共入选了1,030例初诊医院不具备导管介入条件的急性STEMI患者，所有患者距发病均<12小时。患者在给予Tenecteplase静脉溶栓后随机分为两组，一组患者在溶栓治疗后无论成功与否均即刻于6小时内转至有条件的医院进行急诊导管介入（侵入治疗组，n＝522），而另一组则继续观察，如提示溶栓成功则择期再行PCI，如提示溶栓失败则再转至具备导管条件的医院进行补救性PCI（传统治疗组，n＝508）。所有的患者均同时给予阿司匹林和肝素，并强烈建议PCI术前应用负荷量氯吡格雷。最终84%的侵入组患者在溶栓后2到4小时之间接受了PCI治疗；而传统治疗组有62%的患者最终接受了补救性PCI，平均时间为溶栓后24小时。GPIIb/IIIa拮抗剂在侵入治疗组和传统治疗组的应用比率分别为73%和47%。试验的首要有效性终点为30天内的复合终点（包括死亡、再梗死、再缺血、心力衰竭及休克），次要有效性终点为6个月及1年的死亡及再梗死。安全性终点为出血的发生率。两组患者的基线情况相似。共有1,010例患者完成了首要终点的随访，结果显示侵入治疗组复合终点的发生率明显低于传统治疗组，分别为10.6%和16.%（P=0.0013）。两组患者出血的发生率无统计学差别。试验的主要研究者Cantor医生总结说:“很显然，在没有PCI条件的中心，对于已经接受溶栓治疗高危STEMI患者，在6小时内即刻转院行急诊PCI可减少缺血性事件的发生，且并不增加出血的发生率。”
    尽管药物洗脱支架已广泛应用于冠心病的治疗，但在急性心肌梗死患者中应用药物洗脱支架的安全性和有效性仍存在争议。在2008年的ACC会议上Laura Mauri教授公布了来自Massachusetts的 7,216例急性心肌梗死接受支架治疗患者的数据，包括了4,016例接受药物洗脱支架的患者和3,200例接受裸金属支架的患者。研究随访两年，结果发现血管重建的危险性或由于冠脉再狭窄而需要重复PCI的发生率在接受药物洗脱支架治疗的患者中明显低于接受金属裸支架的患者（15.5 %比20.8 %，P<0.001）；两组的死亡率分别为10.4 %和13.2% （P=0.002）；再梗的发生率分别为9.5%和11.0%（P=0.08）。此研究证实药物洗脱支架对急性心肌梗死患者与对其他患者一样，均可防止支架内再狭窄的发生，并且似乎并不增加患者再梗或死亡的危险。研究者计划在Massachusetts继续对患者进行随访，当有更多的数据时进行重新统计分析。2008年TCT会议则公布了HORIZONS AMI 研究的长期结果，该研究是针对急性心肌梗死患者的抗凝治疗与支架最理想应用的最大的一项研究。该研究是在3602例STEMI患者中进行的一项对比比伐卢定与肝素联合GP IIb/IIIa抑制剂的随机、多中心试验。在这些患者中，有3000例是满足随机化要求的，按照3:1的比例，分配到Taxus紫杉醇洗脱支架或者Express裸金属支架。研究发现，应用Taxus支架治疗的患者，发生缺血性靶病变重建率要显著低于接受Express支架的患者，而MACE水平在两组当中则是相当的。参照ARC定义的支架血栓发生率在12个月时Taxus和Express之间是相当的（3.1%比3.4%）。1204位患者进行了血管造影随访，显示在Taxus组当中，每个病变的再狭窄百分率明显地低于Express组（10.0%比22.9%，P<0.0001)。而Taxus紫杉醇洗脱支架与裸金属Express支架在心肌梗死患者中的长期安全性和有效性的比较将由继续进行的HORIZONS AMI试验的5年患者随访来决定。
    目前对于STEMI患者应用血栓处理装置的有效性仍然观点不一。2008年ACC会议上公布的A-F研究是第一个在NSTEMI患者中评价血管保护装置的随机对照临床研究。该研究共入选了14个医学中心的151例患者，并将患者随机分入FilterWire保护组和PCI常规治疗组。研究者发现住院期间两组患者的主要不良心脏事件（包括死亡、心脏事件、急诊搭桥手术和再次血运重建）相似（FilterWire保护组为12% 比PCI常规治疗组为10%）；两组间的心肌酶学标记物水平也没有明显差别。FilterWire是一种带有类似风向袋的塑料囊袋的导丝。这种风向袋上有多个小孔可以允许血液向前流动，但是可以捕捉到大的血栓碎屑。在PCI过程中，将FilterWire置于冠状动脉病变的远端，在手术结束后将该装置和血栓一起移出体外。虽然FilterWire可以在大约一半患者中捕捉到血流中的血栓碎屑，但是却未能减轻心肌的损伤。在ACC上公布的另一项随机对照研究——TAPAS结果很好证明了深层心肌灌注和临床预后的长期关系。TAPAS研究应用的血栓抽吸装置为Medtronic公司Export Aspiration导管。试验入选1071例STEMI患者，随机分为常规PCI治疗组（536例）和抽吸导管支持下PCI组（535例）。研究者采用心肌染色分级的方法评价心肌灌注质量，心肌灌注0级或1级意味心脏微循环受阻，影像学表现为没有或很少的心肌X线染色。心肌灌注3级是微循环灌注良好标志，影像学表现表现为深层心肌染色。心电图ST段回落情况也用来评价心肌血流灌注质量。TAPAS结果显示：PCI术后，冠状动脉造影显示抽吸导管组17%患者发生0级或1级心肌灌注，常规组对应发生率为26%，P<0.001。术后30天研究显示临床结果和心肌灌注程度强相关。心肌灌注0-1级、2级、3级患者死亡率分别为5.2%、2.9%、1.0%（P=0.003）。再次心肌梗死、靶血管再次手术、死亡联合事件发生率在三者中（0-1级、2级、3级）依次为14.1%、8.8%、4.2%（P<0.001）。1年期随访结果显示，抽吸导管组患者死亡率仍然低于常规PCI组（P=0.04）。与30天结果相似：1年后心肌染色、死亡或死亡联合再次心肌梗死间存在明显相关关系（P=0.001）。TAPAS一年期结果表明STEMI患者PCI处理后心肌灌注情况可以很好的预测患者将来预后，PCI中应用血栓抽吸装置可以有效减少死亡和再次心肌梗死风险，这种获益可以长期存在——持续至少达一年。需要指出的是该研究初级终点为心肌染色,为了应用血栓抽吸导管，该研究均由操作熟练且成功率很高的介入专家操作。为了普及这项技术，仍需要进行带有临床初级终点的大型多中心随机试验。而在2008 TCT会议上公布的PREPARE研究则采用了一种近端栓子保护装置（Proxis系统），研究对对急诊冠脉介入治疗中使用Proxis系统的患者（n=141）和未使用Proxis系统的患者（n=143）进行了比较。实验设计是非盲的，在对各个终点的评估上是盲法的。PREPARE研究的一级终点是ST段随时间的回落率；二级终点是TIMI血流分级、心肌灌注的分级、冠脉远端栓塞的血管造影征象；复合终点是在30天时发生死亡、心肌梗死、靶血管血运重建和中风事件的情况。Proxis组和对照组的ST段回落率，即刻的分别是66%与50%，在60 分钟时的分别是80%和 72%（P=0.14），在90分钟时分别是81%和 74%（P=0.23），在120分钟时分别是78%和76%（P=0.88）。此研究表明，在STEMI患者中置入Proxis系统是安全可行的，它可以有效地捕获大多数患者的栓子碎片。在STEMI患者行急诊PCI的同时合用近端栓子保护和抽吸，可以实现更好的即时微血管血流畅通。

新型DES研究结果
 

    ABSORB研究是第一个在人体内进行的非随机、开放性研究，以可吸收的依维莫司药物涂层支架为平台治疗冠状动脉单发de novo病变患者，并在PCI术后6个月与2年随访，应用IVUS测量其血管、管腔、斑块和最小管腔面积，以评价该支架的安全性及有效性。研究共入组了30例患者，入选标准为冠脉单发de novo病变，管腔直径>3.0mm，病变长度≥8mm，狭窄≥50%但＜100%，TIMI血流≥1级。6个月随访期时一例患者退出此项研究，另一例患者发生非心源性死亡。两年期随访时一例患者发生缺血导致的MACE，除此之外无心源性死亡、支架内血栓以及缺血导致的TLR发生。研究显示：PCI术后6个月随访时钙化密度与超声强度较前明显降低，但与2年期随访时相比没有显著区别。2年期随访时血管面积减少（–3.31%）与斑块面积增加（4.73%）没有统计学意义，管腔面积明显减少（–9.66%），而最小管腔面积减少（–12.78%）有统计学差异（P=0.03）。生物可吸收的依维莫司药物洗脱支架与其他DES相比可能会更具有优势，他们很少在IVUS检查中成像，因此，不会像其他支架那样对影像的清晰程度造成任何影响。用OCT成像检查时发现，6个月到2年时，有超过1/3的支架结构降解，基线时支架小梁的数目为59个，6个月随访时是48个，2年随访时为38个。
    ISAR-TEST 2试验显示无聚合物的普罗布考和西罗莫司双重药物支架与永久聚合物Cypher支架在再狭窄和节段内管腔丢失率相当，都优于Endeavor支架。普罗布考是一种非常有效的亲脂性抗氧化剂，并且它能减少再狭窄，这一点在动物模型和临床试验中都已经得到证实。ISAR-TEST 2试验随机选取单支冠脉病变患者1,007例，接受双重药物支架、Cypher支架或者Endeavor支架。在主要研究终点——节段内造影再狭窄和因缺血而驱使的TLR方面，双重药物支架组和Cypher组类似，但是Endeavor组却表现得差强人意。在晚期管腔丢失率上，双重药物支架组和Cypher组类似（0.23 mm比0.26 mm; P=0.78），明显优于Endeavor（0.23mm比0.58mm; P<0.001），3组患者的临床结果相当。
    内皮祖细胞捕获支架（Endothelial progenitor cell-capturing stent）可降低再狭窄发生，同时无需延长双联抗血小板治疗。2008年TCT会议上，促进内皮愈合的新支架在临床上显示出一定前景，目前的两项独立研究结果显示，该支架可减少再狭窄的发生而不增加支架内血栓的风险，研究评估了内皮祖细胞的安全性和有效性，支架表面的抗体涂层可通过捕获循环血中的内皮祖细胞加速血管内皮化进程。在第一项研究中，新加坡的研究者发现，接受直接PCI的STEMI患者使用EPC-捕获支架后的临床结果令人满意且并发症低，这些患者接受1个月的双联抗血小板治疗。研究者Tan Huay-Cheem博士和同事入选了2005年1月至2007年4月之间接受直接PCI的321例急性STEMI患者。所有患者植入内皮细胞捕获支架并随访1年。作为研究终点的MACE为死亡、MI、靶病变血运重建。研究中发现1年中支架内血栓3例（0.9%），MACE事件42例（13.1%），24 例死亡（7.5%），12 例MI复发（3.7%），16例靶血运管血运重建（5%）。研究者认为上述结果令人鼓舞，开创了在急性STEMI等易栓状态下使用生物抗凝活性支架的新阶段。与文献中DES的临床资料对比发现，该研究的晚期支架内血栓等安全性问题并不显著。在一项即将完成的注册研究100例接受PCI的无症状患者，研究结果有望揭示在使用EPC 支架的STEMI患者中的晚期管腔丢失和支架内再狭窄状况。在另一项关于EPC捕获支架在复杂病变中应用的研究中，荷兰学者发现，EPC捕获支架置入1年后的临床结果卓越，并且不需要接受长期双重抗血小板治疗（但需接受最少1个月的上述治疗）。在2005 年9月到2007年3月期间的257例接受EPC捕获支架治疗的冠脉狭窄患者中, 236 例随访了1年。1年后，3%的患者死亡（0.8%源于冠脉事件），MI事件2.5%，靶血管血运重建9.7%，明确的支架内血栓事件为1.2%，1年的MACE累积事件发生率为11.4%。使用EPC捕获支架1年后的单中心随访注册研究显示结果优越，对于在复杂病变如分叉、左主干病变中的使用结果也令人满意。同时，与DES相比，内皮祖细胞捕获支架能降低患者对进行长期双重抗血小板治疗的需要，而后者与出血风险密切相关。
    Biolimus洗脱支架（BIOMATRIX）是一种新型的DES，释放biolimus。biolimus是雷帕霉素的类似物，它由生物可降解聚合物载体（聚乳酸）中释放而出，而这种聚合物可以在6~9月内完全降解并最终转化为CO2和水。将这种新型的支架与目前广泛应用的具有不可降解聚合物载体的雷帕霉素洗脱支架（CYPHER）进行对比，该研究入选1,707例患者，共有2,472处靶病变，这些靶病变具有指征内（on label）和指征外（off label）使用支架的特征。该研究是一项随机、多中心、单盲、非劣效性的研究（LEADERS）。初级终点为心源性死亡、心肌梗死或9月内临床提示的靶血管血运重建的总和。Biolimus洗脱支架组发生率为9.2%，sirolimus洗脱支架组发生率为10.5%，因此，证实了Biolimus洗脱支架的非劣效性 (Pnon-inferiority=0.003; 比值比0.88, 95%-CI 0.64-1.19, Psuperiority=0.39)。心源性死亡 （1.6%比2.5%，P=0.22）、心肌梗死（5.7%比4.6%，P=0.30）和临床驱动的靶血管血运重建（4.4%比5.5%，P=0.29）的发生率在两组中是相似的。对研究的主要冠脉造影终点进行比较发现Biolimus洗脱支架组的支架内直径狭窄的百分比也不劣于sirolimus洗脱支架组（20.9%比23.3%，Pnon-inferiority=0.001，Psuperiority=0.26）。LEADERS研究报告了9个月的随访结果，但是，关于biolimus洗脱支架比sirolimus洗脱支架可以改善支架晚期安全性且持续有效的设想仍需在进一步深入的随访中被证实。