第二十七章 呼吸系统药 DRUGS FOR RESPIRATORY DISORDERS
2011-07-22 23:14:22   来源：   作者：  评论：0 点击：

[目的要求]
熟悉各类平喘药的作用原理。熟悉平喘药茶碱类、肾上腺素受体激动药、肾上腺皮质激素类和肥大细胞膜稳定药的临床应用及其不良反应。
了解镇咳药、祛痰药的临床用途。（自学）

[讲授重点]
1、 肾上腺素受体激动药的作用原理、临床应用及不良反应。
2、 茶碱类的药理作用、临床应用及不良反应。
3、 M胆碱受体阻断药的药理作用及特点。
4、 肾上腺皮质激素的作用原理及临床应用、注意事项。
5、 肥大细胞膜稳定药的药理作用，临床应用及不良反应与防治。

[讲授难点]
1、 肾上腺素受体激动药的不良反应及防治。
2、 茶碱类药物的作用原理、不良反应、注意事项。
3、 糖皮质激素的作用特点及不良反应。
4、 肥大细胞膜稳定药的作用原理、临床应用。

[教材]
药理学 第1版 周宏灏主编 科学出版社 2003.8. 北京

[思考题]
1、 氨茶碱的作用机制及临床应用有哪些？
2、 试述各类平喘药的作用机理。
3、 倍氯米松的抗哮喘的作用机理及优缺点。
4、 色甘酸钠的作用机理和临床应用有哪些？

[参考文献]
1、 周宏灏 主编 药理学 第一版 北京 科学出版社 2003.8
2、 向继洲 主编 药理学 第一版 北京 科学出版社 2002.8
3、 杨世杰 主编 药理学 第一版 北京 人民卫生出版社 2001.8
4、 芮耀诚 主编 现代药物学 第一版 北京 人民军医出版社 1999.6
5、 叶维高 主编 内科学 第五版 北京 人民卫生出版 2001

呼 吸 系 统 药 物
DRUGS FOR RESPIRATORY　DISORDERS
咳、痰、喘是呼吸系统疾病的典型症状
病死率城市占第三位，农村为首位
药物多：包括两方面
1、对因：抗菌药、真菌、病毒、TB、寄生虫、抗肿瘤药等
2、对症：消除或缓解呼吸道症状。平喘、镇咳、祛痰

平 喘 药
Antiasthmatic Drugs
哮喘是一种以呼吸道炎症和呼吸道高反应性行为特征的疾病。
全球约1.6亿患者，半数在12岁前发病，20per有家族史。
主要由免疫或非免疫刺激所致。
表现：发作性或持续性喘息

病理表现：
炎症细胞浸润，粘膜下组织水肿，血管通透性增加，腺体分泌亢进，平滑肌增生，上皮脱落，气道反应性亢进等

凡能缓解支气管哮喘或喘息性支气管炎喘息症状的药物称平喘药。
治疗目的：
消除病因，控制急性发作，巩固疗效，改善肺功能，防止复发，提高病人的生活质量。
药物从两方面入手：
一方面应用糖皮质激素及其他抗炎药物控制炎症，抗过敏平喘药来预防哮喘发作；
另一方面应用支气管扩张药（?2受体激动药、茶碱类抗胆碱药等）松弛支气管平滑肌控制症状。

分 类:
1、抗炎平喘药：
1）糖皮质激素类药；
2）肥大细胞膜稳定药；
2、支气管扩张药：
1）β受体激动药；
2）茶碱类；
3）抗胆碱药；

抗炎平喘药
一、糖皮质激素类药物
具有强大的抗炎抗免疫作用，但副作用多且重。
目前主要局部应用：采用吸入式给药
吸入性皮质素已成为抗哮喘的第一线药物。
但重症者不能控制时仍需全身给药。

倍氯米松 Beclomethasone dipropionate
特点：①局部作用为地塞米松的数百倍；
②全身作用轻微；
③对下丘脑—垂体—皮质轴无抑制；
④作用显著。

药理作用：
1） 抑制多种参与哮喘发病的炎症及免疫细胞：
①抑制巨噬C.N.T淋巴C及肺巨噬C的功能；
②↓肺肥大C数量；
③↓E粒C在支气管的聚集和介质释放；
④↓上皮中树突状C数量；
⑤抑制炎症C与内皮C的相互作用，↓血管通透性；
⑥↓免疫球蛋白的产生。

2） 抑制细胞因子与炎症介质的产生：
①抑制多种细胞因子、趋化因子、粘附分子的产生；
②诱导生成抑制性蛋白脂皮素→抑制磷脂酶A2的活性→抑制炎症介质（白三烯类、P.G、TXA2、pt激活因子）的产生
③稳定溶酶体膜→抑制蛋白水解膜的释放。

3） 抑制气道高反应性
↓患者对抗原、胆碱受体激动药、SO2、冷空气的吸入，有利于损伤上皮的修复。
4）↑支气管及血管平滑肌对儿茶酚的敏感性
有利于支气管扩张和血管收缩→缓解支气管痉挛和粘膜肿胀。

作用机制：
GCS+GR→复合物→核内→调节炎症相关基因转录→
①抑制某些炎症相关蛋白（细胞因子类、NO合酶、磷脂酶A2、环氧合酶）的表达；
②促进某些抗炎症蛋白（酯皮素、β2受体、血管皮素（vosocortin）等）的表达→抗炎作用。

体内过程：
生物利用<20% T1/2 15h
产生治疗作用 10—20% 余被消化道代谢
胆排 70%
尿排 10—25%

临床应用：
主要用于控制不满意的慢性哮喘病人；
对急性患者无效；
对哮喘持续状态者不宜应用；
吸入10天后才达高峰，慢。

不良反应：
1） 局部反应：
口腔念珠菌感染
声嘶，药后及时漱口
2） 全身反应：
一般治疗无影响；
长期大剂量（>0.8mg/日）时可抑制皮质轴。

其它吸入用激素
布 他 奈 德 budesonide 
同倍氯米松，生物利用度约11%
可用于过敏性鼻炎。
曲 安 奈 德 triamcinolone acetonide
丙酸氟替卡松fluticasone propionate
氟 尼 缩 松 flunisolide

二、肥大细胞膜稳定药
认为哮喘是继发于抗原过敏的慢性炎症。
本类药具有膜稳定作用，能抑制过敏介质释放效应。
色甘酸钠 disodium cromoglycate
药理作用：
无直接扩张作用，通过抑制特异性抗原及非特异性刺激引起的支气管痉挛而发挥作用。
1） 抑制抗原引起的肺肥大细胞释放炎症介质：
加速肥大C膜Ca2+通道关闭→Ca2+内流受阻→阻止肥大细胞脱颗粒→释放↓。
2） 抑制呼吸道神经源性炎症：
抑制如SO2、缓激肽、冷空气、甲苯二乙氰酸盐等引起的支气管痉挛。
3） ↓呼吸道高反应性

体内过程：
极性高，口服吸收仅1%。
T1/2 短 3`—4`
吸入 肺吸收 5—10%
T1/2 80`

临床应用：
哮喘的预防性治疗，不能控制发作
7—10天前用药
对抗原已明确的外源性患者效好
对运动性哮喘也有预防作用
对内源性较差
常年发作者长期应用，半数病人有不同程度好转。
糖皮质素依赖型患者，用该药可减少激素用量。
一般一个月见效，8周后仍无效者可放弃。
过敏性鼻炎，溃疡性结肠炎，直肠炎也有效。

不良反应：
呛咳、气急，甚至诱发哮喘，加少量异丙预防。

其它抗过敏药
曲尼司特 tranilast 作用同色甘酸钠。
支哮，过敏性鼻炎、皮炎 较好
荨麻疹、过敏性结肠炎 有效

酮替芬 Ketotifen 噻哌酮
抑制炎症介质释放 抑制H1受体
对儿童 效好 连续用药12周以上。
可连续用12周以上
对激素依赖型者可减少激素用量。

奈多罗米纳 nedocromil sodium 作用较强，可作用多个途径。
抑制肥大C及支气管上皮细胞释放炎症介质；
抑制呼吸道感觉神经末梢释放P物质；
抑制E.N及巨噬C的功能。

支气管扩张药
1、β受体激动药
2、茶碱类
3、抗胆碱类

（一）β受体激动药
机理：
1） 抑制肥大C.NC释放反应→炎症介质，过敏介质释放↓→毛细血管通透性↓
2） 增强呼吸道纤毛运动→促进粘液—纤毛系统的清除功能；
3） β2兴奋→激活A.C→CAMP合成↑→平滑肌松弛。
主要用于控制哮喘症状。

分类：
1） 非选择性β受体激动药：Adr.Iso
2） 选择性β2受体激动药：沙丁胺醇
特布他林 克伦特罗、氯丙那林 中效类
福莫特罗、沙美特罗 长效类

共同特点：
1） 高选择性；
2） β2>β1，对α无效
3） 持久，对心影响小
4） 仅控制症状

（二）茶碱类
特点：广、平喘、强心、利尿、扩血管、中枢兴奋等
对痉挛的呼吸道作用更显著。
药理作用：
1、扩张支气管平滑肌 <β2兴奋药
①抑制磷酸二酯酶（PDE）
抑制CAMP的分解→C内CAMP↑→舒张
②阻断腺苷受体
腺苷可使肥大细胞释放组胺和白三烯，茶碱阻断腺苷受体→抑制呼吸道收缩
③促进内源性肾上腺素释放
④影响Ca2+转运
2、还具有免疫调节和抗炎作用
抑制肥大细胞、巨噬细胞、E的功能。↓呼吸道TC增殖→减少炎症细胞浸润→抑制炎症，降低气道反应性。
3、增强膈肌收缩力，减轻膈肌疲劳。
临床应用：
急慢性哮喘、喘息性支气管炎，静注效好
慢性者，口服，缓释剂可用于夜间发作者。
缓解慢性阻塞性肺病及心源性哮喘的喘息症状。

不良反应：
安全范围小，应严格用量，及时调整剂量
1） 胃肠道反应：口服时多见；
2） 中枢兴奋：可用镇静剂对抗；
3） 心血管系统：iv过快或浓度过高时，心律失常，BP↓↓，惊厥、昏迷、甚至死亡
所以：iv时一定要稀释、缓慢，儿童更应谨慎。

常用茶碱类药物：
氨茶碱aminophylline：水溶性高，碱性强；
二羟丙氨酸（甘油茶碱）diprophylline：
胆茶碱cholinophylline：
多索茶碱doxofylline：有一定镇咳作用；
茶碱：theophylline
3.抗胆碱药：
异丙托溴胺 ipratropium bromide
特点：
①为季铵盐，口服无效
②气雾给药
③对支气管有较高选择性，对心血管影响小
④对痰液分泌与粘稠度影响小
临床应用：
1、 伴有迷走功能亢进的哮喘及喘息型支气管炎，疗效好。
2、 慢性喘息型支气管炎
3、 与β2兴奋药联合使用