协和经典病例：可疑的“感染性心内膜炎”
2016-02-02 13:35:45   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

        患者男性，35岁，2010年5月底因“发热、活动后喘憋”就诊于当地医院。

        患者发热，体温最高达41℃，查血常规、肝肾功能无异常;超声心动图示左室稍大，收缩功能正常，心尖部团块样占位;多次(>3次)血培养阴性，血沉(ESR)26mm/1sthr，C反应蛋白(CRP)61mg/L，降钙素原(-)。考虑“感染性心内膜炎”可能，先后给予头孢曲松、替考拉宁、美罗培南治疗共3月余，患者体温未能控制，同时出现游走性硬结(右手→右小腿→嘴角)，可以自行消退。于北京就诊，查抗核抗体(ANA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(-)。

        为明确心脏内占位性质，患者2010年9月于北京某医院接受开胸探查术，术中见“左室二尖瓣后叶下方及前后乳头肌处弥漫性黄色赘生物，部 分为囊袋样，内有脓液状物”。术后病理示血栓及部分机化血栓;送检细菌培养结果(-)。术后给予阿司匹林0.1g qd治疗。术后患者仍有发热，体温高峰39℃，手术刀口不愈合，并可见脓液。给予抗生素治疗1月余，体温未能控制，手术刀口逐渐愈合，期间出现“一过性视 野缺损”。

        为明确发热原因，就诊于北京协和医院，复查血常规、肝肾功能未见异常，新型隐球菌抗原(-)，1-3-β-D葡聚 糖<5pg/ml,布氏杆菌凝集试验(-)，ESR22mm/1sthr，CRP40.2mg/L，超声心动图显示左心室内数个条状物，右心房顶部 中等回声团块;房室大小、瓣膜启闭及左室收缩功能未见异常(图1)。心电图示窦性心律，未见明显异常。将患者手术切除物质的病理切片进行再次检查，示混合 性血栓伴大量炎性细胞(中性粒细胞和淋巴细胞)浸润;心内膜内也可见炎性细胞浸润。

        图1 A左心室内室间隔、乳头肌上可见多个条状中等回声(箭头) B右房内可见一中等回声团块(箭头)

        入院查体

        血压130/90mmHg，面部可见3处毛囊炎;口腔内2处溃疡;胸骨正中可见手术瘢痕，愈合良好，未见化脓表现。心、肺、腹查体未见异常。

        既往史

        无慢性病史;2年来有反复牙龈和面部皮肤脓疱发作。

        个人史

        无烟酒、毒品不良嗜好。

        诊治经过

        第1步  发热和心脏内占位查因

        感染性心内膜炎实验室检查未发现患者感染证据，而且经多种抗生素治疗无效，切除的心腔占位物培养也未发现有细菌。感染性心内膜炎多伴发于 瓣膜结构功能异常、分流性疾病、长期静脉用药者。患者多次行超声心动图检查未发现瓣膜和先天分流性疾病，也并无静脉使用毒品病史，因此现有证据不支持感染 性心内膜炎的诊断。

        肿瘤心脏原发肿瘤非常少见，多数为转移性肿瘤。原发肿瘤中以黏液瘤为主，常发生于心房内。患者手术切除心腔内占位的病理结果未发现任何肿瘤迹象，因此肿瘤(原发或转移)可以排除。

        血栓患者曾行开胸探查，术中所见为左室黄色脓性物，病理提示为混合血栓。从一元论角度，此次左室内的长条状物及右房内团块状物也考虑为血 栓可能。心腔内血栓多见于心梗后(特别是心尖部室壁瘤处)、心衰、瓣膜病(二尖瓣狭窄)和房颤，而该例患者并没有以上疾病。除心脏本身病变外，全身性疾 病，如并发于血液系统的易栓性疾病、肾病综合征、结缔组织病、肿瘤等可导致血液高凝状态，从而在“正常”心脏内形成血栓。既往文献报告，当蛋白S缺乏、肾 病综合征、恶性肿瘤存在时，即使没有心脏器质性疾病，心腔内也可以有血栓形成。此外，该患者除血栓外，肉眼和镜下可见较多炎性细胞，即血栓和炎症并存。因 此下一步要注重导致血液高凝的疾病、特别是炎性疾病的筛查。

        第2步  入院后进一步检查

        凝血 凝血酶原时间(PT)14.6s，活化部分凝血活酶时间(APTT)49.2s，D-二聚体(D-dimer)正常。

        易栓全套 狼疮抗凝物、S蛋白、C蛋白、抗凝血酶原Ⅲ抗原、抗凝血酶原Ⅲ活性、纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)、凝血因子Ⅴ均正常。

        结缔组织病筛查 ANA、可提取核抗原(ENA)、抗心磷脂抗体(ACL)、β2GP1、HLA-B5均(-)。

        血培养 3次均(-)。

        第3步  疾病究因

        经检查，未发现患者存在导致高凝状态的疾病，如血液系统疾病(凝血因子异常、白血病等)、肾病综合征、抗磷脂综合征(APS)、系统性红斑狼疮等。

        但是患者存在炎症状态(如前所述ESR、CRP升高)、病史中提及反复口腔溃疡发生史、面部毛囊炎、手术刀口久不愈合并出现化脓(等同于针刺反应阳性)，考虑白塞病(BD)可能。

        BD是一种系统性炎症性疾病，1937年土耳其人Behcet首次描述该病为口腔黏膜溃疡、外生殖器溃疡和眼病变三联征。现在认为，BD 是一种以广泛血管炎为基本病理特征、可致多系统多器官损害的全身性疾病。中国属于BD高发国家，男性发病率远高于女性，典型临床表现多于30岁左右出现。 对BD进行临床诊断有一定困难，因为目前并无特异性实验室检查，需要依靠临床表现。目前采用的诊断标准是1989年国际BD研究小组制定的，如下。(1) 反复口腔溃疡。(2)反复外阴溃疡。(3)眼病。(4)皮肤病变，如结节红斑、假性毛囊炎、脓性丘疹、青春期后座疮样结节等。(5)针刺反应阳性。只要患 者具备(1)及后4条中的2条即可确诊。

        BD为系统性疾病，心脏也是受累靶器官之一，可表现为心脏瓣膜病变、心包炎、心脏传导障碍及冠状动脉堵塞等。心脏血栓较少见，其中多发生 于右心，单纯左心血栓发生率不足1%。BD患者发生心脏血栓的机制尚不清楚，尸检结果常提示血栓内有大量以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润，同时伴邻近心肌浸 润。本例患者病理结果恰好提示血栓中有大量炎症细胞浸润心内膜及血栓，提示BD合并心脏血栓很有可能是由于炎症累及心内膜导致局部内皮受损、继发血栓形 成。

        第4步  治疗及随访

        给予患者低分子量肝素抗凝，并加华法林口服，调整剂量至国际标准化比值(INR)2~3。同时，给予患者足量糖皮质激素和环磷酰胺治疗。 之后患者病情好转，口腔溃疡和面部毛囊炎逐渐愈合。2个月后，患者复查超声心动图，结果显示心腔内血栓缩小机化(图2)。

        结语

        BD的诊断主要依靠临床症状和体征，而口腔和外阴溃疡往往不被患者和医生所重视，心脏受累的表现可能先于其他症状出现，因此容易导致诊断 延误。BD合并心脏血栓时，常容易误诊为感染性心内膜炎、黏液瘤或转移性肿瘤。因此，对于年轻患者、特别是男性患者，“正常”心脏――即基本收缩功能、瓣 膜结构功能正常，可能有轻微或影像学不能探查到的局部心内膜心肌炎症病变，出现占位时应该考虑BD可能。

        根据目前小规模的病例报告，BD合并心脏血栓的治疗方法中，应用包括抗凝药物和免疫抑制剂治疗的效果可能更好。若抗凝治疗存在禁忌证或治 疗无效，可以考虑手术取栓。在诊断不明的情况下，也可进行探查手术。针对BD本身，治疗方案中包括糖皮质激素和免疫抑制剂非常重要。有文献报告，若仅给予 患者抗凝治疗，部分患者会出现心脏血栓复发。

        ■专家点评

        心脏内血栓形成，警惕白塞病

        北京协和医院方全

        心腔内血栓形成是白塞病(BD)罕见而严重的临床并发症，文献报告中的病例多来自古代“丝绸之路”沿线，以地中海盆地和中东国家多见。 BD患者绝大多数为年轻男性，约半数患者就诊时即有右心室腔内占位，多为血栓形成，临床主要表现为发热、咯血、呼吸困难和咳嗽，ESR常明显升高;动脉 瘤，尤其是肺动脉瘤和深静脉血栓常见;瓣膜累及以三尖瓣最常见。临床最易误诊为心脏肿瘤。死亡原因主要为感染、咯血和大面积肺栓塞。

        本例患者以左心室受累为主，伴长期发热，易误诊为“感染性心内膜炎”，但不符之处很多，主要包括反复血培养(-);全身状况与长期感染不 符;肝肾功能正常，无贫血;心腔内占位而瓣膜受累不明显;口腔溃疡和阳性“针刺反应”征象，这些都有助于鉴别。治疗针对BD，同时应该抗凝。

        该患者也需要与恶性淋巴瘤鉴别

        北京协和医院严晓伟

        根据患者临床特点，医生常首先应该怀疑感染性心内膜炎可能。但患者几次血培养(-)，加上心脏“赘生物”的特点(感染性心内膜炎的赘生物 通常位于二尖瓣心房面和主动脉瓣心室面，呈长条状，随血流漂动。严重感染时可出现瓣膜毁损如穿孔、连枷样改变及瓣周脓肿形成)、心腔占位病理结果、抗生素 治疗反应等各方面均不支持感染性心内膜炎的诊断。尤其是心腔探查的病理未发现微生物感染证据，为除外少见病原体引起的感染性心内膜炎提供了极大帮助。

        患者CRP水平明显升高，说明体内存在明显炎症反应。患者反复高热且抗生素无效，恶性肿瘤尤其是淋巴瘤也应作为鉴别诊断的考虑。但患者除 发热和血栓形成外，起病近5月仍无脏器受累的证据，浅表淋巴结不大;病例中没有提供胸腹腔淋巴结、骨穿和骨髓活检的结果。即使以上检查均无阳性发现，根据 现有资料并不能完全除外恶性淋巴瘤的可能，因为淋巴瘤患者的临床表现多样、复杂，一些患者甚至在临终前才能得到病理诊断。另外，根据患者的临床特点，自身 免疫性疾病也是必须考虑的。系统性红斑狼疮合并抗磷脂抗体综合征时，患者可以表现为明显发热、炎症反应、抗生素治疗无效、以及多发血栓栓塞，但本例患者血 清学检查和易栓全套检查均(-)使得该诊断无从考虑。但医生能把一些看似非特异性的临床表现如口腔溃疡、手术后切口化脓、近年来反复牙龈和皮肤脓疱联系在 一起，从而联想到BD的可能。

        在无确切证据诊断淋巴瘤的情况下，BD似乎是最值得怀疑的临床诊断了。诊断依据包括反复口腔溃疡、皮肤病变和可疑的针刺反应阳性。主诊医 生认为，患者数月前胸部切口化脓与针刺反应阳性具有同等的临床意义，但是病例中应该描述患者在住院期间重复了几次针刺试验，以及结果如何。如果数次针刺试 验均为阴性，BD的诊断又当如何考虑?另外，持续性高热并非BD的临床特点。

        幸运的是，患者由此接受了糖皮质激素和环磷酰胺治疗，良好的治疗反应增加了BD的可能性。需要指出的是，淋巴瘤也可能明显获益于足量糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗。

        对于这样一例不明原因的发热患者，病例中还应包括浅表淋巴结、肝脾触诊、胸腹腔淋巴结检查、骨髓活检、TCR基因重排、以及皮肤针刺试验的内容。