神经内分泌肿瘤肝转移1例
2014-09-04 22:04:36   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

原发灶。德容(Jong)等的研究结果发现，如先行胰十二指肠切除，再二期切除肝脏，肝脓肿的发病率明显升高，因此建议先行肝转移灶切除术，再二期行胰十二指肠切除术。

        肝肿瘤内科讨论

        对于NET肝转移的治疗，其他减瘤手段如射频消融(RFA)术和肝动脉栓塞(HAE)或化疗栓塞(TACE)也很重要。多数神经内分泌肝 转移病灶是有激素活性的小病灶，RFA能够减少激素分泌和(或)肿瘤负担，适用于位于两叶的多发小病灶。经皮RFA使用最广范，在超声引导下能够消融 3cm~5cm病灶范围，腔镜下或术中RFA能够在超声扫描下发现并消融微小病灶。与肠道肿瘤肝转移相比较，NET肝转移病灶RFA效果较好(复发率为 34%对6%)。RFA受肿瘤数目和大小限制，NET转移病灶较小，数目多，生长非常缓慢，RFA可在较长时间段内逐个消融<4cm的病灶。

        TACE能够减少NET肝转移病灶大小和激素产生，用于缓解症状，53%~100%的患者症状减轻，35%~74%的患者肿瘤缩小，无病 生存率约18个月，5年生存率40%~83%。美国纪念斯隆-凯特林癌症中心(MSKCC)分析1992~1998年85例NET肝转移资料，结果显 示，38例有肝外转移，84%病例的肝转移累及两叶，18例内科治疗和支持疗法，34例行HAE，34例行肝切除;HAE相关死亡率及30天内手术死亡率 均为6%;早期切除原发肿瘤、治愈性治疗和初期手术治疗可延长生存期(P<0.05);仅治愈性治疗是影响预后的因素;肝转移灶侵及两叶或其受侵范 围超过75%者采用手术切除治疗很少能受益。而内科治疗、HAE和手术切除的1年、3年和5年生存率有显著差异(76%、39%和未获得资料;94%、 83%和50%;94%、83%和76%)。可见，TACE对不能手术切除的NET肝转移安全有效，可作为一线治疗方法。

        肿瘤放疗科讨论

        肝动脉内注射(SIRT)(DOTA-lanreotide)对体积较大、生长抑素受体阳性的肝转移病灶有效。一项多中心选择性内放射相 关研究显示，22.7%的患者影像学显示疾病稳定，60.5%的患者部分反应，27%的病例完全反应;4.9%的病例中位生存期达70个月。选择性内放疗 的主要毒性反应是乏力和恶心(<10%的病例)。长期研究结果分析提示，62.7%的患者有反应，32.5%的患者疾病稳定，1年、2年、3年OS 期分别为72.5%、62.5%、45%。一项国际多中心前瞻性研究显示，6个月期间选择性内放射技术和TACE在安全性和有效性是无明显差异的，12个 月时，选择性内放射技术的有效性低于TACE(46%对66%)。选择性内放射技术的副作用主要包括肺分流、放射性胃炎、十二指肠溃疡和肝纤维化，另外放 射费用昂贵。目前仍需要长期研究结果来评估SIRT的有效性。

        多数胃肠胰NET患者表达生长抑素受体，使用99Y或lutetium-177(177Lu)类似物治疗(PRRT)是可行的。一项比较 队列研究单用和联合使用同位素在治疗转移性NET(75%~88%肝转移)中，联合使用同位素能够使生存获益。不良反应，如骨髓抑制发生率<1%， 主要发生在化学治疗后。

        2014年，欧洲非洲肝胰胆学会(E-AHPBA)推荐PRRT可用于治疗肝和肝外转移病灶，建议遵从临床研究方案进行。

        ■集体讨论

        患者下一步治疗方案选择。该患者诊断明确，即胰腺NET(G2)，目前无症状。患者为原发病灶术后，肝转移术后，肝脏病灶复发RFA治疗 后，需要规律随访，明确肝内病灶进展情况及有无肝外转移病灶。若肝内病灶个数较少且生长缓慢，可随访不予处理或择期RFA治疗;若肿瘤生长较快且有多发复 发病灶，可行TACE术。若存在肝外转移且无根治手术机会，则需考虑全身治疗，可选择的药物包括依维莫司、舒尼替尼及细胞毒药物如替莫唑胺等。综 上，NET肝转移的治疗应接受以外科为核心的多学科协作治疗。