中上腹部疼痛伴腹泻2天一例
2013-10-01 08:52:08   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

病史 患者女性，83岁，因“中上腹部疼痛伴腹泻2天”入院。2天前患者进食油腻食物后出现中上腹部阵发性隐痛，伴腹泻，大便每日5~6次，呈褐色水样，我院急诊诊断为急性胃肠炎，予头孢西丁钠、山莨菪碱等治疗后腹痛缓解；当日回家进食牛奶后再次出现中上腹部阵发性疼痛，以右上腹明显，较前明显加重，伴恶心，排褐色稀便3次，再次到我院急诊，以急性胃肠炎收入消化科。患者既往有高血压病史20余年，2型糖尿病、慢性肾功能不全、心房颤动（房颤）病史10余年。2008年曾因皮肤黄染、腹痛于外院诊断为胆管炎、胆结石，予相应治疗后好转（具体不详）。

　　查体 体温37℃，脉搏79次/分，呼吸20次/分，血压140/70 mmHg。心率98次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等；腹软，右上腹、上腹、脐周压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部叩诊呈鼓音，余未见异常。

　　辅助检查 查血白细胞17.1×109/L，中性粒细胞百分比82%，红细胞4.78×1012/L，血红蛋白145 g/L，血小板237×109/L；总胆红素21 μmol/L，天冬氨酸氨基转移酶54 U/L，肌酸激酶同工酶、血淀粉酶、血电解质正常，肌酐240 μmol/L，随机血糖24.9 mmol/L。X线立卧位腹平片未见异常。

　　诊疗经过 入院诊断为腹痛原因待查：急性胆囊炎？急性胃肠炎？予抗感染、抑酸、止痛、降糖、禁食、补液支持治疗。入院后6小时血气分析示：pH 7.261，动脉血氧饱和度0.955，氧分压88.5 mmHg，二氧化碳分压28.1 mmHg，碳酸氢根12.7 mmol/L，剩余碱-12.1 mmol/L；复查血糖28.1 mmol/L，血钾3.2 mmol/L，乳酸14.0 mmol/L；尿常规示尿糖（+++），尿酮体（+）。内分泌科会诊考虑糖尿病酮症酸中毒可能性大。夜间患者反复腹痛，曾有便意感，用开塞露通便后无大便排出，急复查心肌酶谱、血及尿淀粉酶均正常。请外科医师会诊，肛门指诊检查无大便，肠鸣音不活跃，建议胃肠减压；复查血白细胞25.1×109/L，中性粒细胞百分比86%。X线立卧位腹平片可见液平。追问病史，患者3年前曾行阑尾手术；现患者腹痛经治疗不能缓解，考虑急性粘连性肠梗阻可能。当晚转外科行剖腹探查术，术中见距屈氏韧带约100 cm至距离回盲部约50 cm处小肠缺血坏死，肠管蠕动消失，肠系膜上动脉分支搏动弱，可触及血栓形成，胆囊与十二指肠有粘连。手术及病理确诊为肠系膜上动脉血栓形成并肠坏死。术后患者因多器官功能衰竭，经积极抢救无效，于术后5天死亡。

　　讨论

　　疾病概况 肠系膜上动脉血栓形成是外科危重急症，广泛小肠坏死是其常见的严重后果，相当一部分生存者会发展为短肠综合征，最终长期依靠肠外营养。

　　诊断要点及诊断方法 病史在本病诊断中有重要意义。本病早期多表现为“Bergan三联征”（剧烈而无相应体征的腹痛、器质性心脏病和并发房颤的心脏病、胃肠排空障碍表现例如腹泻、血便）；且通常肠系膜上动脉狭窄＞50%~80%才会出现临床症状，故本病早期诊断较困难。本病患者常伴有心脏瓣膜病、房颤、心内膜炎等器质性心脏病，多有高血压、冠心病、糖尿病病史，其中房颤是本病最主要的危险因素。本病病程早期外周血白细胞可明显升高，腹部X线片可见气液平面、肠腔积气、肠管扩张等肠梗阻征象。数字减影血管造影（DSA）被认为是诊断肠系膜上动脉血栓形成及栓塞的金标准；而无创的CT血管造影检查对肠系膜动脉血栓性疾病的诊断敏感性可达96%。

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　　误诊原因

　　肠系膜上动脉血栓形成临床表现多样，可以腹痛为首发症状，常与急腹症相混淆。本例为老年患者，伴有多种基础疾病，血糖控制不佳，入院后多次查血糖均>20 mmol/L，血气分析示代谢性酸中毒，尿酮体（+），加之糖尿病酮症酸中毒也可出现急腹症表现，故曾先后误诊为急性胃肠炎、急性胆囊炎和糖尿病酮症酸中毒。

　　本例接诊医生临床诊断思维狭窄，只考虑本专科常见病，未综合考虑患者多种基础疾病可能造成的血管疾病，以致延误诊断。虽然入院后第2天行剖腹探查术，术中证实为肠系膜上动脉血栓形成并行手术治疗，但终因延误病情致肠坏死，手术应激因素加上患者高龄、基础疾病多导致术后患者因多器官功能衰竭死亡。

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　　防范误诊的对策

　　临床接诊上腹部或脐周阵发性绞痛（进行性加重）伴恶心、呕吐、腹泻且症状与体征不相符的患者时，应首先排除心肌梗死及急性胰腺炎的可能；若经抗感染、补液、抑酸、纠正电解质紊乱无效时，应考虑到肠系膜血管闭塞性疾病的可能，特别是对伴有房颤的老年患者。同时，要全面考虑糖尿病酮症酸中毒的诱发因素，因为糖尿病患者在感染、胰岛素治疗中断及各种应激诱因作用下可发生糖尿病酮症酸中毒，急性胃肠炎、急性胆囊炎也可诱发糖尿病酮症酸中毒，故应与肠系膜上动脉血栓形成相鉴别。

　　此外，应及时行腹部X线片及超声检查，并及早行DSA或CT血管造影检查，以提高肠系膜上动脉血栓形成的确诊率。一旦疑似或确诊本病，应立即手术治疗。

　　误诊误治专栏与《临床误诊误治》杂志合作第9期