发作性右侧肢体麻木1天1例
2013-09-09 09:39:54   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　　病历摘要

　　主诉及现病史

　　患者女性，47岁，因“发作性右侧肢体麻木1天”于2010年9月28日就诊。

　　患者就诊时无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无黑公式、晕厥，无视物旋转，无耳鸣，无四肢抽搐，无肢体瘫痪，无肢体活动不利，无口吐白沫，无呕吐，无大小便失禁。

　　既往史和个人史

　　高血压病史3年，最高血压达160/105 mmHg，平素规律口服珍菊降压片每日1~3次，每次1片，血压控制一般。否认糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病等慢性病史。余无特殊。

　　查体

　　血压150/96 mmHg，心率76次/分，律齐，神志清楚，精神可，呼吸平稳。美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）：0分（正常）。简易精神状态评分量表（MMSE）：30分（满分）。

　　辅助检查

　　血生化 总胆固醇（TC）6.57 mmol/L，甘油三酯（TG）3.5 mmol/L；空腹血糖5.0 mmol/L。肝肾功能正常。

　　心肌酶谱 正常。

　　心电图 窦性心律。

　　影像学检查 2010年9月28日头颅磁共振弥散加权像（MR-DWI）示左侧基底节区急性单发梗死灶。经颅多普勒（TCD）、磁共振血管造影（MRA）及数字减影血管造影（DSA）检查均发现左大脑中动脉重度狭窄， DSA还发现右颈内动脉起始段重度狭窄，TCD栓子监测发现大量脑动脉系统微栓子信号（MES）。2010年9月30日在同一部位行TCD栓子监测发现大量MES。2010年10月4日仍在同一部位行TCD栓子监测发现大量MES。复查头颅MR-DWI示左侧基底节区急性单发梗死灶消失。2010年10月5日TCD栓子监测只发现3个MES。2010年10月7日氙-X射线体层摄影（Xe-CT）显示左大脑中动脉分布区血管储备下降。

　　患者行脑血管球囊扩张术术后第2天TCD发现血管痉挛及10个MES，但MRI无异常，治疗5天后复查TCD示血管痉挛消失。

　　初步诊断

　　1. 缺血性脑卒中（即脑梗死，左侧基底节）

　　2. 症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄（sICAS）

　　3. 高血压病（分级无法判断，极高危组）

　　病例特点

　　1.患者为中年女性，因“发作性右侧肢体麻木1天”就诊。

　　2.高血压病史3年，用药控制不佳。

　　3.入院时血压150/96 mmHg，其他体格检查无特殊。

　　4. 实验室检查无特殊。

　　5.辅助检查：头颅MR-DWI示左侧基底节区急性单发梗死灶；TCD、MRA及DSA见左大脑中动脉重度狭窄；DSA见右颈内动脉起始段重度狭窄；TCD栓子监测发现大量MES。随后TCD监测数次在同一部位发现MES存在。

　　诊疗经过

　　药物治疗 2010年9月28日给予阿司匹林肠溶片100 mg，qd口服；10月4日给予氯吡格雷300 mg负荷量口服；10月5日改氯吡格雷片剂量为75 mg，qd，并加用阿托伐他汀20 mg，qd口服；10月9日予以尼莫地平30 mg，q6 h口服。之后一直口服氯吡格雷、阿托伐他汀及规范降压治疗。

　　手术治疗 2010年10月8日行左大脑中动脉球囊扩张术。

　　患者病情进展 患者于2010年9月29日凌晨再发右侧肢体麻木，无其他伴随症状，持续约2分钟； 10月3日凌晨及同日20：00再发右侧肢体麻木，无其他伴随症状，持续约数分钟。手术治疗后1年，复查TCD，血流速度仍快，但频谱形态基本正常。

　　临床诊断与鉴别诊断

　　诊断应为脑梗死（左侧基底节区），排除TIA。

　　首先须明确脑梗死和TIA的概念及区别。

　　脑梗死即急性缺血性脑卒中，指突然发生的脑组织局部供血动脉血流灌注减少或完全中断，停止供血、供氧、供糖等，使该局部脑组织崩解破坏。

　　传统的TIA定义为突然出现的局灶性或全脑的神经功能障碍，持续时间不超过24小时，且排除非血管源性原因。随着神经影像学的发展，基于“时间和临床”的传统定义受到了诸多质疑。MRI 显示传统定义的TIA 患者可有缺血性脑损害的表现，约28％的TIA 患者可检出与症状相对应的梗死灶，而当TIA 的持续时间＞ 1小时，梗死灶的检出率可高达80％。绝大多数TIA发作少于15分钟，一般不超过1小时，罕有发作长达24小时者。

　　《短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版（2011）》提出了TIA的新定义，脑或视网膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍（表1）。这一定义认为有无梗死是鉴别TIA或梗死的唯一依据，而不考虑症状持续的时间。且建议有条件的医院采用DWI作为主要诊断技术手段。若未发现脑急性梗死证据则影像学确诊TIA；若有明确的脑急性梗死证据则无论发作时间长短均不再诊断为TIA。

　　就该患者来说，其有3年高血压病史，神经功能障碍的症状发作持续数分钟、且反复发作，除血压水平较高外体检无异常。而反复TCD栓子监测可见MES，DSA发现大脑中动脉及颈动脉起始段重度狭窄，头颅MR-DWI示左侧基底节急性单发梗死灶。据此可作出脑梗死的确切诊断。

　　讨论问题

　　1. 该患者应诊断为短暂性脑缺血发作（TIA）还是急性缺血性卒中（脑梗死）？

　　2. 对该患者采用联合抗血小板治疗是否合理？

　　3. 脑梗死患者何时启动他汀类药物治疗？

　　4. 症状性颅内动脉狭窄患者是否需要行支架治疗？

　　

　　启动他汀药物治疗的时机

　　胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。降低胆固醇水平主要通过生活方式改变和使用他汀类药物。他汀类药物是20世纪80年代后期开发的羟甲戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂。该类药物的问世是降脂药治疗史上的重大进展，其除具调脂作用强、耐受性好等优点外，还能降低冠心病患者的死亡率及减少脑和心肌梗死的发生率，故在降血脂药物中处于主导地位。

　　纳入各种降脂治疗（包括他汀类药物、氯贝丁酯、烟酸、胆汁酸多价螯合剂、饮食）的大型荟萃分析显示，只有他汀类药物可以降低脑卒中的危险，他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低脑卒中复发风险。故他汀类药物在脑梗死的一级和二级预防中具有重要作用 。

　　《2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南》发布了脑梗死患者的血脂调节药物治疗推荐意见（表2）。指南指出，长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（肌酸激酶）变化。对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物。

　　综上，早期使用他汀类药物能明显提高脑梗死患者的临床疗效，减轻炎症反应，改善血脂，因此在评估该患者脑出血风险后建议尽早启动他汀类药物治疗。

　　　sICAS患者慎重选择支架治疗

　　来源： 中国医学论坛报 2013-09-03 A13全科医学周刊

　　sICAS（症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄）是指由于动脉粥样硬化导致的颅内动脉狭窄，并在狭窄动脉供血区域发生过缺血性卒中或TIA 。在我国，33％~50％的脑卒中和50％以上的TIA 存在sICAS。DSA研究显示我国脑梗死和TIA 患者中43％～50.9％有颅内动脉狭窄。在我国、韩国、日本和新加坡人群的TCD、MRA研究均发现，sICAS比率高于颅外动脉狭窄，其中以大脑中动脉狭窄（MCA）最为常见。

　　抗栓治疗、外科手术和血管成形术是治疗sICAS的3种方法。尽管颅内支架成形术可能有前景，其有效性尚须严格的随机对照试验证实。

　　效益和风险评估是评估是否采用支架治疗的重要内容。颅内动脉粥样硬化引起缺血性事件的病理生理机制远较颅外复杂，包括灌注失代偿、不稳定斑块的血栓形成或斑块内出血、动脉-动脉栓塞、深穿支被粥样斑块覆盖引起穿支事件等。有远端灌注不足影像学和临床证据的患者，能够从支架成形术中获益。单纯是狭窄段内的穿通支缺血者，支架成形术可能会推挤斑块到深穿通支的开口部而发生卒中。对既有穿通支TIA又有远端灌注失代偿者，则须充分评估利弊。

　　颅内动脉支架成形术有一定的并发症，有研究结果显示发生率为11.8%。其并发症的发生与颅内动脉固有的解剖结构和功能等因素有关，支架稍大和球囊加压过大有引起夹层和穿支闭塞的危险。此外，减少并发症所致的卒中和死亡是另一个关键环节。早期发现和及时、有效的干预十分重要。

　　因而对于该患者，颅内动脉支架术应在充分评估的前提下，在有条件的单位、由经验丰富的术者选择性地进行。

　　脑梗死治疗的相关循证医学证据

　　■ 专家点评

　　ABCD2评分在TIA和脑梗死风险评估中的应用

　　据患者病史，已能很清晰地判断该患者的主要疾病是脑梗死。TIA和脑梗死联系紧密，据文献报道，TIA后7 天内发生脑梗死的概率高达8%~10.5%。

　　常用的TIA 危险分层工具为ABCD 评分系统，其中2007年约翰斯顿（Johnston）等提出的ABCD2评分法（表3）能很好地预测短期卒中的风险，应用最为广泛。其中0~3分为低危，4~5分为中危，6~7分为高危。研究报道，低危、中危、高危TIA患者7天内脑梗死的发病率分别为1.2%、12.4%、24.1%。

　　故ABCD2评分可为全科医师所借鉴，成为对TIA患者进行合理干预的工具之一。

　　双联抗血小板治疗的支持证据

　　目前，国际上有两项研究成果支持急性缺血性卒中的双联抗血小板治疗。一是2009年发表于《柳叶刀·神经病学》（Lancet Neurol）杂志的氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林对于有大动脉狭窄和微栓子信号的急性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者减少梗死的疗效比较研究（CLAIR），另一是今年6月份发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）的氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效（CHANCE）研究。

　　CLAIR研究证实，在以颅内大动脉狭窄为主的急性缺血性卒中/TIA亚洲患者中，氯吡格雷联合阿司匹林治疗较单用阿司匹林可显著减少MES。联合治疗较单药治疗有降低卒中复发的趋势，且显著降低治疗7 天内的卒中复发风险（P=0.03）。

　　与CLAIR研究100人的样本量相较，CHANCE研究取得5170例有效数据。CHANCE研究结果表明，同时接受阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗的患者卒中复发率更低；治疗后90天内，双抗治疗组8.2%的患者和单抗治疗组11.7%的患者出现卒中再发；90天随访时，双抗治疗组患者卒中（包括缺血性和出血性卒中）减少发生32%。

　　CHANCE研究是首个关注TIA和小卒中急性期治疗的研究。该研究发表后，包括《卒中》（Stroke）杂志主编费希尔（Fisher）、杜克大学卒中中心主任戈尔茨坦（Goldstein）在内的多位权威专家均预测指南会进行相应修改，即对高危患者应采用双联抗血小板治疗。

　　因此，尽管目前指南不推荐对该患者采用双联抗血小板治疗，但随着学界关于TIA和卒中治疗理念的进展，中高危TIA和脑梗死可能被纳入双联抗血小板治疗的适宜治疗范围。

　　推荐脑梗死患者尽早使用他汀治疗

　　今年1月31日，美国心脏学会（AHA）/美国卒中学会（ASA）联合颁布了急性缺血性卒中治疗新指南。指南推荐缺血性卒中发病时已服用他汀治疗的患者，在急性期继续他汀治疗是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。此推荐的证据来源主要是2007年发表于《神经病学》（Neurology）杂志的一项研究。该研究表明，与未使用他汀治疗相比，卒中急性期立即启动他汀治疗能够：① 改善患者神经功能评分；② 降低卒中患者早期神经功能缺损（END）发生率；③ 减小患者梗死灶体积。

　　因此，我们推荐卒中患者确诊后立即启动他汀治疗。

　　症状性颅内动脉狭窄支架治疗的研究

　　2011 年颅内支架置入术与积极药物干预治疗颅内动脉狭窄试验（SAMMPRIS）结果在《新英格兰医学杂志》发表。

　　研究纳入颅内大动脉狭窄70%~99%、发病30天内的非致残性缺血性卒中患者，随机分为两组，药物治疗组和支架治疗组（术前用氯吡格雷600 mg）。计划纳入764例患者，在入组了451例时，中期报告发现支架组30天死亡率高达14.7%，显著高于药物治疗组（5.8%），导致研究被提前终止。结果显示，支架组的年终点事件率为20%， 而药物治疗组仅为12%（P=0.009）。

　　SAMMPRIS研究结论证实了积极药物治疗对症状性颅内动脉严重狭窄患者的获益较支架组更有优势。

　　因此，对症状性颅内动脉狭窄患者，我们仍不支持将支架治疗作为第一选择。

　　( 讲者：上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科 施国文)