心肺同时受累但转归迥异，如何解释？
2013-09-09 09:36:59   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

病历简介

　　病史 1例31岁男性患者，因反复胸闷、气促伴心悸10天，加重4天入院。患者于10天前劳累后出现咳嗽、咳黄色黏痰，自感胸闷、心悸，平卧位明显，无胸痛。患者爬楼后出现气促。4天后患者出现低热，体温最高达38.3℃，可自行恢复正常，同时气促加重，轻微活动后即可出现。患者无明显午后低热或盗汗。

　　3日前患者于区中医院就诊，检查结果提示血白细胞6.83×109/L，中性粒细胞 72.2%。胸片提示右下肺炎。心电图示窦性心动过速（129次/分），频发室性早搏（室早），V5~V6导联ST-T改变。患者转入省中医院住院治疗，检查提示白细胞8.79×109/L，中性粒细胞 77.8%，心肌肌钙蛋白T（cTnT） 0.12 ng/ml，肌酸激酶（CK）265 U/L，血清乳酸脱氢酶（LDH）663 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）36 U/L，血沉36 mm/h。患者接受抗感染治疗3日后症状改善不明显，为进一步诊治收入我院。患者发病前1月内无上呼吸道及腹泻病史，病程中无黑公式、晕厥、头晕、头痛、呼吸困难或恶心呕吐。

　　既往史 患者既往有乙型肝炎（小三阳）病史5年，否认结核及其他传染性疾病史，吸烟约200支/年，偶有饮酒。

　　体格检查 体温37.1℃，脉搏115次/分，呼吸30次/分，血压110/70 mmHg， 患者两肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低（右侧明显），未闻及干湿公式音。心界两侧扩大，心律不齐，心率115次/分，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肋下约2 cm可触及肝脏，无压痛，肝颈静脉回流征（+），余未发现异常。

　　入院诊断：急性心肌炎？心律失常、窦性心动过速、频发室性早搏，心功能Ⅲ级。

　　检查结果 血常规提示白细胞 6.7×109/L，中性粒细胞 64.7%，血红蛋白122 g/L，血小板244×109/L。血清学检查提示AST 45.2 U/L，LDH 267 U/L，CK 298 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）10 U/L，cTnT＜0.1 ng/ml。血清三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺激素（T4）、促甲状腺激素（TSH）水平均处于正常范围。D-二聚体0.86 mg/L，血沉28 mm/h。抗核抗体、免疫七项、风湿三项及抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）均阴性。血气分析提示pH 7.46，PCO2 32 mmHg，PO2 97 mmHg，HCO3- 22.8 mmol/L，BE -0.5 mmol/L。

　　胸片结果提示双下肺感染，心影增大（图1）。动态心电图提示窦性心动过速（平均121次/分），频发室早，非持续性室性心动过速。超声心动图示左心房内径（LAD）54 mm、左心室舒张期末内径（LVDd）76 mm、左心室收缩期末内径（LVDs）63 mm，左室射血分数（LVEF）26%，全心增大，室壁搏动弥漫性减弱。胸部CT提示，双肺多发斑片状高密度影，沿支气管及血管行走，下肺为甚，内可见充气支气管征，心影大，纵隔内多发肿大淋巴结，双侧胸腔积液（图2）。

　　诊治经过 患者入院后给予扩血管、利尿、控制心室率等改善心功能治疗，口服门冬氨酸钾镁片补镁，同时给予积极抗感染、祛痰治疗。

　　1周后患者症状略有改善，但仍有胸闷、气促、心悸等症状。主管医生将琥珀酸美托洛尔缓释片逐步加量至142.5 mg/d，患者心室率降低仍不明显。复查胸部CT提示胸水明显减少，双肺病变略有改善。

　　经呼吸科医生会诊后改为双联抗感染治疗，并兼顾少见病原体（如支原体等）感染。1周后患者再次复查胸部CT，提示胸腔积液基本吸收，双肺仍存在多发性斑片状高密度影，纵隔多发淋巴结肿大。

　　相关学科医生进行共同会诊后，考虑患者胸片和胸部CT的影像学表现与典型心力衰竭肺水肿不太符合，也不同于一般细菌感染，结缔组织疾病可伴有淋巴结肿大，但患者血清学检查多次无阳性改变。患者先后胸部CT结果提示，肺部高密度致密影沿气管肺血管行走，双侧对称，有明显支气管充气征，仔细读片后似乎可发现有游走趋势。结合患者感染的全身症状不明显，考虑弥漫性闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）可能性大。虽然患者有乙肝小三阳病史，在与患者及家属充分沟通后，主管医生在抗感染治疗下给予类固醇类激素试验性治疗，并密切监测患者肝功能及病毒复制水平。

　　经服用泼尼松30 mg/d治疗1周后，患者临床症状明显消失，再次复查胸部CT提示双肺多发斑片状高密度影明显吸收，病灶中部见充气支气管征。

　　患者出院后继续接受激素治疗，1个月后其所有症状完全消失，胸部CT提示双肺野未见异常密度影，无纵隔淋巴结肿大和胸腔积液。超声心动图提示LAD 49 mm，LVDd 72 mm，LVDs 60 mm，LVEF 33%。出院后患者口服血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及大剂量琥珀酸美托洛尔缓释片治疗。

　　随访 患者出院3个月、15个月及30个月后，复查超声心动图结果见表。患者出院3个月后复查胸部CT示双肺野未见异常密度影，无纵隔淋巴结肿大和胸腔积液，心影增大（图3）。

　　诊治体会

　　埃普勒（Epler）于1985年首次提出BOOP是以闭塞性细支气管炎伴不同程度机化性肺炎为病理表现的一种慢性间质性肺病的新病种。主要病理学特征包括：①细支气管腔内及肺泡道、肺泡腔内存在炎性、机化性渗出物，甚至在细支气管内形成肉芽组织增生；②肺泡壁和肺泡间隔有以单核细胞为主的细胞浸润。

　　BOOP一般是亚急性或缓慢发病，临床症状相对较轻且缺乏特异性，影像学表现多样，发病率极低，患者首次就诊时易与肺部感染混淆。此类患者胸片最常见、最特征性的表现为游走性、斑片状肺泡浸润影，呈毛玻璃样，边缘不清，以中下肺野多见。

　　目前对BOOP的治疗原则是早期足量使用糖皮质激素，疗程应为1年以上，大部分患者肺功能可完全恢复，激素减量或停药时可复发，再次给予激素治疗仍有效。结合患者的临床表现、检查及激素治疗的效果，虽因心脏原因未能获得肺部的病理证据，但本例患者符合BOOP的诊断标准。患者同时有全心扩大，是否可用同一种病理生理经过来解释尚不确定。经检索相关资料后发现，目前尚无BOOP导致继发性心肌病的报告。但经过积极治疗后，30个月时患者心功能情况恢复至正常范围，又无法以扩张型心肌病来解释。最合理的解释还是一元论，某种免疫相关的病理生理机制导致心脏和肺损伤，但为何肺部疾病迅速好转，而心脏功能的恢复要漫长得多？

　　诊断依赖于组织病理和免疫组化技术

　　该患者起病时有心悸、气促，活动和平卧时加重的症状。结合心电图和超声心动图检查结果，显然符合心肌病变、左室收缩功能重度下降的特点。给予患者利尿和扩血管治疗后，其心力衰竭症状及心功能有所改善，经ACEI和β受体阻滞剂治疗30个月后，超声心动图检查提示左房室内径和左室射血分数恢复正常。

　　BOOP和心肌病变之间是因果还是伴随关系，或者没有关系只是两种疾病的巧遇？基于疾病诊断一元论的原则，首先应尽量考虑二者有关联的可能。由于未检索到BOOP伴发心肌损害的文献报告，考虑二者是否可能存在因果关系。BOOP的发病机制不清，在结缔组织病、溃疡性结肠炎患者中发病较多，也见于某些感染（包括病毒感染）和药物反应的患者，故推测与免疫反应有关。患者的心肌病变起病急，病程短，不存在引起心肌病变的其他疾病，故考虑为急性心肌炎的可能。

　　心肌炎病因主要包括感染性和非感染性（即免疫性），前者以病毒性心肌炎最为常见， 肠道病毒（特别是柯萨奇病毒）、腺病毒和疱疹病毒为前3位致病因子。由于病毒感染，在发生急性心肌炎的同时，启动自身免疫反应可能是导致BOOP的原因。但患者在发病前并无上呼吸道感染或呕吐、腹泻等病毒感染的病史，病毒性心肌炎的诊断应建立在心肌炎和病毒感染证据的基础上。当然无前驱病毒感染症状并非绝对排除病毒感染的可能。如果采用PCR技术从患者粪便、血清或心肌组织中检出病毒RNA，或血清病毒中和抗体测定阳性（起病早期和2~4周各取血一次，2次抗体效价示升高4倍以上，或其中一次抗体效价≥640者为阳性），病毒性心肌炎就能确诊或拟诊。病毒性心肌炎6个月以内为急性期，6个月至1年为恢复期，1年以上为慢性期。多数患者接受适当治疗后可以恢复，少数可能发展为慢性扩张型心肌病。

　　其次为自身免疫性心肌炎——巨细胞性心肌炎。 在诸多心肌炎中，病毒性心肌炎与巨细胞性心肌炎的鉴别较为困难。两者都好发于年轻人，均可出现发热等不适症状，心肌炎临床表现也相似。病理上都是心肌间质的弥漫性炎症改变，不同的是病毒性心肌炎的炎症细胞以淋巴细胞为主，而巨细胞性心肌炎为心肌坏死伴特征性多核巨细胞浸润。巨细胞性心肌炎罕见，病因不明，是一种自身免疫性疾病，免疫抗原是自体心肌组织某一成分。该病可与多种自身免疫疾病相伴，如桥本甲状腺炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮和慢性溃疡性结肠炎等。免疫抑制剂治疗有效，但病情进展快，患者预后不良。可假设患者在发生自身免疫异常时导致BOOP，同时又发生了巨细胞性心肌炎，但是需要病理诊断。

　　巨细胞性心肌炎患者预后差，库珀（Cooper）等报告了63例巨细胞性心肌炎患者，死亡和心脏移植复合终点发生率高达89%，平均生存时间为5.5个月。本例患者心肌炎痊愈，不支持巨细胞性心肌炎的诊断。

　　不管BOOP或巨细胞性心肌炎，诊断依赖于组织病理和免疫组化技术，由于心内膜心肌活检组织学证据、免疫组化和病毒学PCR技术在临床实践中的应用受到限制，对诊断和治疗都带来一定的盲目性。该患者的心肌炎经过30个月的治疗逐渐改善最后完全痊愈，更像病毒性心肌炎，ACEI和β受体阻滞剂的规范治疗在阻止心肌重构上起了重要作用。(北京协和医院 朱文玲 )

　　诊断时确实存在难点

　　首先对该病例提出几点疑问：①一元论解释：心脏与支气管肺实质病变的主从问题，谁是“原发”，谁是“继发”？或同时发病？②两者是独立的病变？③心脏病变是心肌炎还是原来存在其他原因（如心动过速性心肌病或结节病）或原基础心脏病等，还是特发性炎症性肌病（IIM）?

　　依作者所述更大可能用一元论解释，除为何接受激素治疗后患者肺部情况迅速好转而心功能恢复很漫长的疑问外，患者在发病约10日后入院，超声心动图提示左室显著增大、收缩功能极差、室壁运动弥漫性减弱（缺少室壁尤其是室间隔厚度检测），及其影像学检查结果与cTnT（提示心肌损伤程度不重）结果不匹配。患者自感平卧或轻微活动后胸闷加重，除支气管肺部病变外，在一定程度上也是因为心功能不全，而心率极快主要是快呼吸频率的代偿性反应。患者经过一周抗感染及标准抗心力衰竭治疗后效果差，改为激素治疗后显效，CK和LDH水平升高，CK-MB正常，cTnT略有升高。审视疾病的全过程，患者像是与免疫相关或伴发结缔组织病的特发性肺纤维化，是常见的一种不明原因的肺间质病，伴发非感染免疫介导的炎症性心肌病变。

　　文献报告，IIM是一种异质性结缔组织病少见类型，肺脏是常见的肌外靶器官，可以侵犯多系统。患者免疫学检测正常，仍疑及未分化结缔组织病（UCTD）发病隐匿，症状轻。另外，可能肺脏相对富含结缔组织，对免疫易感性及激素的反应强，故恢复快，有自限性，也可复发。如应用心脏磁共振T2加权成像或钆延迟显像，对急慢性心肌炎病变特异性可达90%，有助于诊断。须注意，应首选无创性检查手段，视患者病情需要以判断是否进行组织病理学检查。(北京大学第一医院 许玉韵)