从病例谈儿童脓毒性休克诊治进展
2013-08-09 09:21:38   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

病历摘要

　　患儿男，1岁3个月，主因“阵发性哭闹伴腹痛39小时，发热、呕吐咖啡样物3小时”就诊。

　　入院前39小时，患儿无明显诱因出现阵发性哭闹，伴腹痛，以脐周为主，无吐泻，于外院诊断为“肠炎”，予静点药物（具体药物不详）及灌肠治疗，症状无好转。入院前3小时，患儿频繁呕吐，呕吐物为咖啡样物，腹胀明显，发热39℃。于本院外科急诊拍全腹立位片，提示气腹；腹部超声提示消化道穿孔。

　　患儿自发病以来，食欲差，精神反应稍弱，大小便正常。既往史及家族史无特殊。

　　入院查体

　　体温39.2℃，呼吸46次/分，心率185次/分，血压70/45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），经皮氧饱和度95%。急性痛苦貌，腹胀膨隆，全腹肌紧张，压痛、反跳痛阳性，未及包块，肠鸣音2次/分。四肢皮肤发花，肢端凉，毛细血管再充盈时间（CRT） 4秒。

　　诊治经过

　　来院后于急诊全麻下行剖腹探查，术中见腹腔内大量粪便及脓性渗液，约300 ml，肠管外覆大量脓苔，距离回盲部30 cm处小肠见一枣核，两端均穿透肠腔，缝合穿孔处，腹腔冲洗，留置引流管。因术中患儿血压低、无尿，术后转入儿科重症监护病房（PICU）进一步治疗。

　　入PICU时，患儿于气管插管机械通气下，心率175次/分，血压61/25 mmHg，经皮氧饱和度90%。双肺进气音对称，未闻及音，心音有力，律齐，右上腹手术伤口处可见一引流管，肠鸣音极弱，肢端凉，CRT 6秒。血气分析示，PH 7.196，二氧化碳分压（PCO2）28.6 mmHg，氧分压（PO2）207 mmHg（可能受环境或吸氧等情况影响），碳酸氢根（HCO3 -）12.4 mmol/L，碱剩余（BE）-15.9 mmol；血乳酸9.6 mmol/L；血糖14.5 mmol/L（261 mg/dl）；尿素氮15.51 mmol/L；肌酐189.5 μmol/L。

　　诊断 ① 消化道穿孔；② 腹膜炎；③ 脓毒性休克。

　　治疗 立即予液体复苏，血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素）改善循环；美罗培南抗感染；纠正酸中毒；输注新鲜冰冻血浆、白蛋白；并予禁食及胃肠减压等支持治疗。

　　入PICU后6小时，患儿血压80/50 mmHg，循环状况趋于稳定。拔除气管插管，改经鼻持续气道正压通气（NCPAP）进行呼吸支持。患儿尿量仍偏少，约0.5 ml/（kg·h），全身水肿明显，予床旁持续静脉静脉血液透析滤过（Continuous Vein-Vein Hemodialysis Filtration，CVVHDF）清除炎症介质，维持液体平衡；同时静脉营养支持。住院36小时，患儿循环稳定，尿量＞1 ml/（kg·h），全身水肿减轻，血气、微量生化、乳酸、血糖、肾功能基本恢复正常。入PICU第6天，患儿病情平稳，转外科继续治疗8天，痊愈出院。

　　表1 脓毒症诊断标准

　　感染（证实或可疑的），及以下情况：

　　一般情况

　　· 发热（＞38.3 ℃）

　　· 低体温（核心温度＜36 ℃）

　　· 心率＞90次/分或超过正常年龄相关值的2个标准差

　　· 心动过速

　　· 意识障碍

　　· 明显的水肿或液体正平衡（＞20 ml/kg，24小时后）

　　· 无糖尿病情况下的高血糖（＞140 mg/dl或7.7 mmol/L）

　　炎症情况

　　· 白细胞增多（＞12×109/L）

　　· 白细胞减少（＜4×109/L）

　　· 白细胞计数正常，有超过10%的幼稚白细胞

　　· 血浆C反应蛋白水平超过正常值的2个标准差

　　血流动力学情况

　　· 低血压（成人收缩压＜90 mmHg，平均动脉压＜70 mmHg，或收缩压下降＞40 mmHg，或低于正常年龄相关值的2个标准差）

　　脏器功能障碍情况

　　· 低氧血症[氧合指数（PaO2/FiO2）＜300 mmHg]

　　· 急性少尿[尽管已进行液体复苏，但尿量＜0.5 ml/（kg·h），持续至少2小时]

　　· 肌酐升高＞0.5 mg/dl或44.2 μmol/L

　　· 凝血功能异常[国际标准化比值（INR）＞1.5或 活化部分凝血酶时间（APTT）＞60秒]

　　· 肠梗阻（肠鸣音消失）

　　· 血小板减少（＜100×109/L）

　　· 高胆红素血症（血浆总胆红素＞4 mg/dl或70 μmol/L）

　　组织灌注

　　·高乳酸血症（＞1 mmol/L）

　　·毛细血管再充盈时间延长或花斑

　　表2 严重脓毒症诊断标准

　　严重脓毒症定义：

　　脓毒症诱导的低灌注或脏器功能障碍

　　· 脓毒症诱导的低血压

　　· 乳酸高于正常值上限

　　· 尽管已进行液体复苏，但尿量＜0.5 ml/（kg·h），持续至少2小时

　　· 急性肺损伤PaO2/FiO2 ＜250 mmHg，肺部炎症不是感染源

　　· 急性肺损伤PaO2/FiO2 ＜200 mmHg，肺部炎症是感 染源

　　· 肌酐＞2.0 mg/dl或176.8 μmol/L

　　· 胆红素＞2 mg/dl或34.2 μmol/L

　　· 血小板计数＜100×109/L

　　· 凝血功能异常（国际标准化比值INR＞1.5）

　　诊治进展

　　脓毒症是儿童危重患者主要死因之一，若发生脓毒性休克，病死率可达50%以上。脓毒症为存在（可疑或证实的）感染，并伴有感染的全身系统表现（表1）。严重脓毒症为脓毒症合并脏器功能不全和组织低灌注（表2）。脓毒性休克指脓毒症诱导的持续低血压，液体复苏无效。

　　一旦诊断脓毒性休克，应迅速采取有效措施，恢复脏器灌注和维持血压，在最短时间内逆转休克，并开始防治多脏器功能障碍。2004年和2008年分别出台了《严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南》（简称指南）。2012年，来自30个国际组织的68位专家对2008版指南进行了更新，对儿童脓毒性休克的主要处理方法推荐或建议如下。

　　液体复苏 新指南建议，最初液体复苏以等渗晶体液或白蛋白开始，以20 ml/kg晶体液（等量白蛋白）在不少于5~10分钟内快速输注，然后评估体循环及组织灌注情况。若循环无明显改善，可再予第2剂、第3剂，每剂均为10~20 ml/kg，总量可达40~60 ml/kg。若条件允许，应监测中心静脉压。由于毛细血管持续渗漏等，须继续和维持补液，动态观察循环状态，估计液体入量是否充足，随时调整治疗方案。新指南不推荐使用羟乙基淀粉进行液体复苏。

　　血管活性药物 对液体复苏无效的患儿，在中心静脉通路未建立前可通过外周通路予强心治疗。对成人推荐多巴酚丁胺[最大剂量20 μg/（kg·min）]作为正性肌力药物首选，推荐升压药首选去甲肾上腺素，肾上腺素可一起加入或备选，不推荐多巴胺。新版儿童指南未明确否定，但不再强调首选多巴胺。液体复苏和强心治疗，若持续处于低排高阻状态且血压正常，应用扩血管药物可能逆转休克。

　　抗感染治疗和感染源控制 应在诊断严重脓毒症1小时内经验性应用抗菌药，用前尽可能留取血培养等标本。脓毒性休克适用“降阶梯治疗”或“重拳出击”原则。清创和控制感染源非常关键，对化脓性阑尾炎、腹膜炎、胆囊炎及肠穿孔等，应及时手术去除病灶或引流。

　　体外膜肺（ECMO） 新指南建议，对难治性脓毒性休克或伴急性呼吸窘迫综合征的休克患儿行ECMO。

　　类固醇激素 对儿茶酚胺抵抗性休克和怀疑或证实肾上腺功能绝对不全的患儿，应及时使用类固醇激素。初始阶段氢化可的松以应激剂量50 mg/（m2·d）输注；短期内逆转休克需要最高50 mg/（kg·d）持续输注。

　　机械通气 对脓毒性休克患儿应有效给氧，对呼吸窘迫及低氧血症患儿应视情况予面罩吸氧、高流量鼻导管、持续正压通气（CPAP）甚至气管插管机械通气。小婴儿和新生儿呼吸代偿能力差，应及早行气管插管机械通气，同时使用肺保护性通气策略。

　　镇静、镇痛 适当镇静是接受机械通气患儿的基本治疗之一。脓毒性休克患儿须避免或谨慎使用依托咪酯或右美托咪啶，丙泊酚不应长时间用于＜3岁的婴幼儿。

　　血糖控制 儿童血糖控制标准与成人相同（≤180 mg/dl），新生儿和儿童输注葡萄糖须配合胰岛素治疗，但特别强调定期监测血糖，以防止发生低血糖。

　　深静脉血栓的预防 多数儿童深静脉血栓的形成与深静脉置管有关。肝素涂层的导管可降低导管相关性静脉血栓风险。无证据支持ICU患儿使用普通肝素和低分子量肝素预防导管相关性深静脉血栓。

　　其他治疗 包括正确输注血液制品；心、脑、肺、肝、肾脏器功能支持及纠正内环境紊乱；血液净化疗法清除炎症介质；保证能量营养供给，预防应激性溃疡等。