治不好的“癫痫”，原来是“心”病
2013-07-31 18:31:25   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

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图2 脑磁图功能区及棘波偶极子定位（注棘波偶极子； 听
觉偶极子； 体感偶极子）

　　病历简介

　　男性患儿，11岁，反复晕厥4年。晕厥多于夜间睡眠中发作，发作时意识丧失，头部时有右转，双眼转向右上方，双上肢上举、握拳，双下肢踢蹬，持续数十秒至几分钟，意识丧失前时有心悸不适。

　　患儿2007年开始出现晕厥，每数月发作1次。2010年9月因扁桃体感染发热时，晕厥反复发作，3小时内发作数次。此后频繁发作，每日1～2次。患儿经当地儿童医院诊断为“癫痫”，并口服丙戊酸钠治疗，晕厥发作未改善。随后于专科医院医治无效。此后于多家医院就诊并诊断为“癫痫”，口服奥卡西平、托吡酯等，发作亦未明显缓解。

　　2011年11月16日

　　发作脑电图（图1）证实为癫痫，同时记录的心电图显示为窦性心律。

　　2011年11月23日

　　脑磁图检查（图2）定位癫痫病灶于右侧顶部。

　　2012年2月1日

　　患者接受颅内电极埋置术以进一步确定癫痫起源部位。

　　2012年2月3日

　　动态心电图检查发现室性心动过速（室速）（图3左），伴晕厥。室速发作过后可见QT间期延长（500 ms），T波双峰，表现为长QT 2型（LQT2）（图3右）。超声心动图可见动脉导管未闭及卵圆孔未闭。此时颅内电极已记录到9次发作，但未记录到起始区，心电监测记录到室速。

　　2012年2月8日

　　行电极取出术，转至我院。心电图QT/QTc为468 ms/591 ms（图4）。心电监测反复记录到短阵室速，与动态心电图记录的发作特点相同，可自行终止。置入埋藏式心脏转复除颤器（ICD），可见室速发作时可被ICD终止（图5）。

　　给予美西律100 mg tid、美托洛尔缓释片71.25 mg qd，门冬氨酸钾镁片1片 tid，托吡酯50 mg bid，丙戊酸钠缓释片0.5 g bid。

　　随访1年，ICD偶有放电，未再出现晕厥和抽搐。

　　诊治体会

　　癫痫或与LQT2存在关联

　　首先要讨论该患者是否存在癫痫。可以肯定地说，该例被诊断为癫痫是有依据的，患者在发作时脑电图出现异常放电，脑磁图甚至颅内埋置电极记录均支持癫痫这一诊断。然而，该例患者多年使用抗癫痫药物的疗效不佳，并且在明确长QT综合征（LQTS）诊断后，接受埋藏式心脏转复除颤器（ICD）治疗以及抗心律失常药物治疗1年晕厥抽搐消失，这又令医师对癫痫诊断产生怀疑。

　　长QT 2型（LQT2）为KCNH2基因突变的遗传性心律失常，会累及心肌细胞的钾离子通道，癫痫患者海马的神经胶质细胞也存在KCNH2基因突变以及KCNH2编码的钾离子通道。由此笔者意识到，这两种疾病间可能存在着某种内在联系。

　　2009年《神经病学》（Neurology）杂志发表的一项研究纳入了343例LQTS患者，其中该基因阳性者183例，有癫痫发作史者在LQT2患者中占39%，在其他表型中占10%。有些抗癫痫药物会抑制KCNH2基因编码的钾离子通道，增加患者对尖端扭转型室速（Tdp）的易感性。有学者提出，在治疗无效的癫痫患者中，有1/3可能为LQTS。

　　癫痫晕厥易致LQTS诊断延迟

　　最易使LQTS诊断延迟的症状是眩晕。在延迟诊断时，诊断为癫痫的最多。有研究报告，在31例LQTS患者中，出现晕厥抽搐后延迟诊断的占39%，平均延迟2.4年，其中10例被安排了脑电图检查，有5例被诊断为癫痫, 被诊断为癫痫的患者LQTS延迟诊断9.75年（Ann Emerg Med 2009，54：26）。具体到本例患者，其诊断被延迟达4年。

　　癫痫患者须警惕心脏复极异常所致猝死

　　癫痫病史甚至是致死性室速再次出现的显著预测因素，还包括心脏性死亡及全因死亡，提示ICD对预防这类患者发生心脏性猝死有潜在作用[J Cardiovasc Med（Hagerstown） 2010，11：810]。

　　近期研究显示，癫痫患者心脏复极存在异常。重要的是，心脏结构正常的癫痫患者在癫痫发作前后会有室性心动过速（室速）和心室颤动（室颤）出现，发作时程较长者更易出现。因此，心脏复极异常可能促使癫痫患者发生心脏性猝死，成为癫痫患者发生不明原因死亡的一个原因（Pacing Clin Electrophysiol 2012，35：363）。这种情况亦出现于本例。笔者等仔细研究2011年11月16日脑电图发现，除前述发作外，当天还有另一次癫痫发作，同时记录到了发作稍早于癫痫的室速（图）。

　　总之，从本例诊治中我们应当认识到，对于疗效不佳的癫痫患者，应注意检查是否存在LQTS，LQTS常由于癫痫而延误诊断。LQTS与癫痫间可能存在有内在联系，对有些患者须置入ICD。[6430801]

　　■专家意见

　　鉴别抽搐病因，从细节中捕获线索

　　首都医科大学附属北京安贞医院 董建增

　　该例同时患癫痫全面性发作和心律失常所致阿-斯综合征，较少有文献报告，尤其有意义的是完整地记录到了阿-斯综合征发作时脑电图的改变。

　　癫痫全面性发作与阿-斯综合征的抽搐表现类似，误诊为癫痫不仅会贻误后者治疗，重要的是误治后果更严重，部分抗癫痫药物可促进心律失常发生，尤其是对QT间期延长的患者，如拉莫三嗪、加巴喷丁和尚未在我国上市的新药依佐加滨，苯妥英、卡马西平和托吡酯在体外研究中亦显示有潜在的延长QT间期的作用。因此，如癫痫患者应用上述药物无效或者加重，应考虑是否有阿-斯综合征，建议其同时就诊心律失常专科医生。将癫痫全面性发作误诊为阿-斯综合征的可能性相对较小，原因是后者常会在详细的临床分析和心电学检查中获得诊断线索。

　　虽然本例记录到了单纯癫痫发作（心电图无心律失常发生），但多次发作的脑电图和心电图记录为癫痫和室速发作，且未记录到癫痫起始区，提示癫痫全面性发作是由于室速循环障碍时弥漫性脑缺血缺氧所致。如上图所示，患者在发生阿-斯综合征时先有室扑，继之才有脑电图的异常放电。因此，癫痫全面性发作和阿-斯综合征的发作表现有类似之处，抽搐都是脑部异常放电所致，仅根据发作时抽搐特征较难进行可靠的鉴别诊断。

　　相当多患者不像该例这样能记录到多次癫痫全面性发作和阿-斯综合征发作时的心电图和脑电图，在临床中鉴别诊断仍较困难。鉴别二者的线索很多，不能忽视基本的临床特征。观察本例心电图发现，除QT延长外，其QRS波群存在顿挫，即碎裂QRS波群，这些提示有心源性猝死可能性。此外，心肌梗死后、心肌病、布鲁戈登（Brugada）综合征及心脏传导阻滞等也提示有心源性猝死的可能。另一非常重要的鉴别诊断线索是抽搐前表现。阿-斯综合征所致抽搐一般发生在心脏不能有效搏血（室速、室扑、室颤、传导阻滞、心脏血流阻滞）10～20秒后，在5～10秒时会出现晕厥，因此患者在发生阿-斯综合征抽搐前首先可表现为苍白、整个身体“发软”、晕倒。当然，发作时如果有有效脉搏则是最重要的鉴别诊断指标，可排除阿-斯综合征。但上述资料很难获取。[6430802]

　　机制相关症状相似，诊断须谨慎

　　广西医科大学第一附属医院 吴原

　　本例患者在发作时的表现、脑电图提示有棘波暴发以及颅内电极埋置后记录到9次发作，均符合癫痫的诊断。但是该例患者虽长期服用抗癫痫药物但未见明显缓解，结合其每次意识丧失前心前区不适，心电图示QT间期延长、T波双峰，且心电图与脑电图同步记录到早于大脑异常放电的室速，令我们对诊断有了新思考。

　　LQTS的病因是控制心室动作电位时程的离子通道蛋白出现异常，包括钾离子通道阻滞或者钠离子通道失活时间延长。约有39%~49%的LQTS患者表现为晕厥后抽搐，易被诊断为癫痫，导致其诊断延误。中枢神经系统钾或者钠离子通道间活动的平衡被打破会导致神经兴奋性改变，从而引起癫痫发作。从发病机制方面来看，上述两种疾病间可能会存在内在联系。

　　对于出现晕厥抽搐症状的患者，延迟诊断率较高，明确诊断延迟期较长，并且室速也是癫痫患者猝死的危险因素。此病例提醒神经内科医生，对于有晕厥或者抽搐症状的患者，应详细询问病史和查体，同时行脑电图和心电图检查。尤其是对合理使用抗癫痫药物仍效果不佳的癫痫患者，应警惕发生LQTS的可能，尽快完善24小时动态心电图等检查，尽早确诊并尽快采取必要措施治疗LQTS。减少临床误诊误治，可避免癫痫频繁发作以及癫痫患者发生不明原因死亡。