肺功能检查助力支气管哮喘的诊治
2013-06-06 21:16:44   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　　支气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症可导致气道高反应性的增加，常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行或经治疗后缓解。肺功能检查为哮喘的诊断、药物及治疗方案的选择提供了确切的依据。

　　诊断标准

　　医师对于临床表现典型的哮喘患者，较易得出哮喘的诊断；但对于临床表现不典型的患者，肺功能检查可提供确诊所必不可少的依据。我国《支气管哮喘防治指南》（2008版）指出，对于临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），哮喘诊断应至少具备以下1项试验阳性：① 支气管激发试验或运动激发试验阳性；② 支气管舒张试验阳性，即第1秒用力呼气容积（FEV1）增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml；③ 呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%。

　　肺功能特点

　　哮喘患者在急性发作期或慢性持续期可表现为以下肺功能改变。① 肺容量的改变，例如肺活量的下降，残气量、功能残气量及肺总量的增加。② 呼吸流量的下降，例如FEV1、最大呼气中段流速及用力呼气中末段流速的降低，流量-容积曲线降支凹向横轴，相应的各个肺容量位的最高流量值显著低于正常值。

　　其他肺功能检查还可表现为气道阻力增加、动态顺应性下降、呼吸功耗增加、肺内气体分布不均等。但多数患者的气体弥散功能仍在正常范围内。

　　依据患者病情的严重程度不同，上述的肺功能改变可部分或全部呈现。临床上常用肺量计检测肺通气功能。其中，呼气流量容积曲线可反映气道的痉挛阻塞情况，FEV1可反映其阻塞的严重程度，最大呼气中段流量等指标可反映早期的小气道病变。PEF及其变异率检查简便易行，适合在基层医院中推广。

　　哮喘患者的肺功能下降可自行缓解或经药物治疗后恢复正常，即肺功能的可逆性改变，这是哮喘的一个重要特点。

　　在支气管舒张试验中，吸入快速起效的β2受体激动剂200～400 μg 20分钟后，FEV1较吸药前有显著改善，与基线相比增加超过12%，且FEV1增加绝对值超过200 ml。多数患者可恢复至正常或接近个人最佳值。该试验有助于哮喘的诊断。

　　目前世界各国均将FEV1测定列为哮喘诊断标准中，作为其诊断的辅助指标。由肺量计检查得出曲线也可清晰反映患者肺功能的改善（图2）。

　　但不典型哮喘患者或处于稳定期的哮喘患者，其肺功能检查可完全正常。此时，根据哮喘的气道反应性增高特点，可进行支气管激发试验，即通过吸入支气管刺激物或激烈运动诱发气道通气功能的改变。当FEV1或PEF等指标显著下降（如超过20%）为激发试验阳性，即气道反应性增高，临床可考虑诊断为哮喘。由吸入激发物与肺功能下降之间的剂量反应曲线可进一步分析出气道反应性增高的严重程度。

　　在尚未开展支气管激发试验的医院中，临床疑似哮喘者可在一日早、中、晚等不同时间以及出现症状时，采用简易呼气峰流量计测定PEF及其变异率，连续测定1~2周。如出现PEF显著下降（低于预计值的80%）且PEF变异率超过20%或60 L/min，提示存在气道可逆性改变，有助于哮喘的诊断。

　　此外，皮肤过敏原试验等特异性过敏原检查也有助于临床医师确定哮喘的过敏病因。

　　肺功能检查的应用

　　诊断和鉴别诊断 对于典型的哮喘患者，仅凭反复发作的咳嗽、喘息等症状和双肺满布的哮鸣音等体征，在排除其他疾病后即可做出诊断。但对于临床症状不典型者，甚至始终无喘息症状的患者，得出正确的诊断，须通过一些客观的检查方能确诊。其中，肺功能检查是最为重要的检查项目。

　　严重程度的判断 某些哮喘患者症状重于体征，有些则相反，故仅依据患者的症状及主诉来判断其严重程度可导致诊断的偏差。因此，哮喘严重程度的判断须结合客观的肺功能检查结果。

　　全球哮喘防治创议及《支气管哮喘防治指南》（2008版）均将非急性发作期哮喘的严重程度划分为4个级别（表）。

　　判断疗效及指导用药 目前，临床用药的指导倚重于循证医学，而肺功能检查可作为客观评价治疗是否有效及何时起效的依据。短效支气管扩张剂（如沙丁胺醇、硫酸特布他林等）可在3分钟内起效，明显改善临床症状和肺功能。长效支气管扩张剂可使肺功能改善持续12小时（如昔萘沙美特罗等）甚至24小时（如噻托溴铵）。

　　指导升级或降级治疗 《支气管哮喘防治指南》（2008版）指出，应根据患者的哮喘病情控制分级给予相应级别的药物治疗。而治疗药物是否适量，仍须个体化处理。

　　若患者治疗效果欠佳或肺功能持续改善不明显，提示可能治疗药物剂量不足，须增加药量或升级治疗；若患者治疗效果较好或肺功能有显著改善，且持续一段时间后仍可维持，可予以降级治疗，尤其是减少吸入激素的治疗方法。