18岁女性因肺浸润和呼吸衰竭入院治疗
2013-05-01 17:10:48   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

James Sawalla Guseh医生报导：一名18岁女性因肺浸润和呼吸衰竭入我院治疗。

患者平素体健，入院三周前，出现发热，咳嗽伴白色、非血性痰。至第二周，出现夜间出汗，咽炎伴剧烈疼痛，胸膜炎性胸痛，进行性呼吸短促，恶心、呕吐及腹泻等症状。她从亲戚处获得一雾化吸入器，自行定量吸入，吸入后呼吸困难症状暂缓。13天前，她前往另一医院急诊科就诊。查体体温为39.4℃，医生开出红霉素和沙丁胺醇雾化吸入器，患者返家。

两日后，患者因咳浓稠白色痰、发热、呕吐、腹泻、呼吸短促及厌食前往一家二级医院就诊。在0-10的量化评分表中，她将胸痛程度评为10，10表示极度疼痛。约一周前，她从腹部抓出了一只蜱。体查中，患者出现了轻微的呼吸窘迫。血压为140/74mmHg，脉搏127/min，体温37.3℃，呼吸20次/min，在自主呼吸的情况下，血氧饱和度为94%。唇干、咳嗽，可闻及散在哮鸣音。肾区、全腹有轻微压痛、无反跳痛；其余检查未见异常。三小时后，体温升至38.9℃，血液中脂肪酶及淀粉酶水平升高，肝肾功能检查无异常；其余检查结果如表1所示。尿液检查示微量蛋白，白细胞及细菌，其余正常。

Victorine V. Muse医生：胸部摄片显示：左肺中下肺区及右肺基底部见散在阴影，提示肺炎。心纵膈区正常。

Guseh医生：该患者就诊于第二家医院，使用阿奇霉素，头孢曲松钠，多四环素，左旋沙丁胺醇，氢化吗啡酮及扑热息痛。查伯氏疏螺旋体、埃立克体病原体及HIV病毒抗体阴性，尿军团菌抗原阴性。停用多四环素。在头4天，呼吸窘迫症状加重，持续发热。

Muse医生：肺部CT显示支气管周围增厚，肺泡融合，毛玻璃样改变，空气支气管征以及邻近少量胸腔积液（如图1B与1C所示）。有少量心包积液，气管右侧发现一直径1.5cm淋巴结，纵膈可见心包淋巴结。上腹影像无异常。

Guseh医生：停用头孢曲松钠后，使用万古霉素、头孢吡肟、复方磺胺甲恶唑和甲强龙，继续使用阿奇霉素。在第五天，呼吸困难加重，进行气管插管。表1支气管镜检示呼吸道通畅，未发现支气管病变，右肺上叶支气管肺泡细胞减少，可见少量多形核白细胞及上皮细胞，未见微生物。耶氏肺孢子虫及分枝杆菌测试阴性。由于样本量过少，未能进行病毒试验。支气管冲洗物培养示正常呼吸道菌群，真菌及分枝杆菌培养阴性，痰样本未见嗜曙红细胞。血细菌培养阴性。使用胰岛素、速尿、沙丁胺醇及氯羟去甲安定。第六天，停用除阿奇霉素外一切抗生素。3天后，拔除气管插管。呼吸急促，呼吸困难加重，当日重新插管。
次日，胸部CT示持续片状阴影、密集融合及支气管征，左上肺叶情况较下肺叶严重。经胸壁超声心动图示左心室射血分数为65%，右心室稍微增大，估计右室收缩末压为35mmHg，心包积液未现压塞迹象。化验结果如表1所示。用药为万古霉素，哌拉西林及他唑巴坦合成物，停用阿奇霉素。
入院第11天，病人转入我院ICU，未停用人工呼吸机。转院药物包括万古霉素、复方磺胺甲恶唑、甲强龙、胰岛素、丙泊酚、奥美拉唑、沙丁胺醇及异丙托铵（雾化吸入治疗）、尼古丁、制霉菌素悬液、达肝素钠和咪康唑粉剂。

患者曾患扁桃体炎，进行过手部手术。未发现过敏。与家人同住，养一猫，户外工作。卧室阴暗发霉。近期未旅行，新结交一男友，无不良接触。有吸烟史，曾吸食大麻。亲属有哮喘、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病及肺癌的病史。

查体期间，病人通过呼吸机辅助呼吸，较安静。嘴唇有一已结痂的伤口。血压为112/34mmHg，脉搏65次/min，体温37.0℃，平均动脉压为78mmHg，当吸入60%浓度氧气时，血氧饱和度为95%，呼气末正压为10cm水柱。呼气呼吸音右肺强于左肺，其余肺音为呼吸机所掩盖。第一心音正常，第二心音有明显的生理性分裂，肺动脉瓣关闭时有明显的加强。奇脉约为4mmHg。因镇静作用，无法做神经系统检查，其余检查无异常。血中钙、镁、磷和血管紧张素转换酶水平正常，尿液测试亦为同样结果，其余检查结果见表1。

Muse医生：入院时胸部摄像示：双侧多发性肺炎，病情持续，但已有改善（如图1D所示）。
Guseh医生：曾用头孢吡肟、万古霉素、尼古丁、达肝素钠、胰岛素、制霉菌素悬液、芬太尼及丙泊酚，最后两种药物逐步提高剂量以与呼吸机同步。入院后4小时，血压降至86/44 mm Hg，病人开始发汗。使用了苯肾上腺素，情况有所改善。

支气管镜检查示右肺呼吸道炎症性粘膜激惹。右肺中叶及后部的支气管肺泡灌洗液无色，有轻度的浑浊，共计321个有核细胞（其中中性粒细胞占51%，淋巴细胞占18%，单核细胞占16%，巨核细胞占15%），以及几组细胞群。

已开展诊断性试验。