肉芽肿性多血管炎1例
2013-04-25 10:41:55   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）原称为韦格纳肉芽肿（Wegener’s granulomatosis，WG）是坏死性肉芽肿性血管炎，主要累及上、下呼吸道及肾小球。以视力丧失为主要表现的GPA较少见，本文介绍1例以视力丧失为主要表现的GPA，以提高临床医师对本病的认识。

　　病例介绍

　　患者女性，56岁，主因“间断咳嗽6个月，发热2个月，双眼视物不清20余天”于2011年9月2日入院。

　　现病史 2011年3月，患者出现刺激性干咳，未就诊。2011年7月，患者咳嗽症状加重，咳少量白痰，伴发热，体温波动在37.3℃~38℃之间，当地医院予抗生素治疗，无明显好转。2011年8月，患者接受异烟肼、乙胺丁醇、利福平、吡嗪酰胺四联抗结核治疗，用药约1周后患者突感双眼视物不清，视力下降，2天后仅存光感，就诊于当地眼科，示右眼葡萄膜炎，左眼玻璃体积血。考虑患者体温仍无下降，停用抗结核药物。期间化验C-ANCA（胞浆型）阳性，血沉131 mm/h，肌酐187 μmol/L，支气管镜检查示左侧支气管炎性病变，病理示肉芽肿性炎，考虑为WG，予甲泼尼龙静点治疗后，患者体温渐正常，但双眼视力未恢复，遂入院治疗。患者病程中有鼻窦部疼痛，无异常分泌物；有双耳听力下降，无耳痛；有口干，进干食须用水送服；有双踝、双腕关节疼痛，近期体重下降约6 kg。

　　既往史 高血压病史3年。对阿莫西林过敏。有化学物品接触史3年。吸烟30年。

　　入院查体 血压180/90 mmHg，双目无光感，无对光反射。各副鼻窦无压痛。双耳粗测听力下降。皮肤黏膜无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大。心、肺、腹查体未见异常。四肢各关节无肿痛、畸形及活动障碍，双下肢无水肿。

　　辅助检查 血常规示白细胞13.49×109/L，中性粒细胞88.28%，血红蛋白 89.5 g/L，血小板262.4×109/L。尿常规示葡萄糖≥55 mmol/L，酮体阴性，红细胞、蛋白阴性。血生化示血糖28.55 mmol/L，血钠128.4 mmol/L，尿素氮16.56 mmol/L，肌酐164 μmol/L。弥散性血管内凝血全项示，D二聚体 847 ng/ml。自身抗体检查示抗内皮细胞抗体阳性，抗中性粒细胞蛋白酶3抗体（PR3-ANCA） 7.01RU/ml（正常0~20 RU/ml），MPO-ANCA 72.05 RU/ml（正常0~20 RU/ml），抗肾小球基底膜（GBM）抗体阴性，β2糖蛋白I阳性，血沉34 mm/h，C反应蛋白 8.62 mg/L。尿微量白蛋白/尿肌酐301.18 mg/g。胸部CT示双肺散在多发斑片状高密度影。腹部B超示胆囊小息肉。

　　眼科检查 双眼视神经萎缩，双眼葡萄膜炎。

　　诊断 考虑诊断为GPA，高血压病（3级，极高危），2型糖尿病。

　　治疗经过

　　入院后给予患者甲泼尼龙500 mg冲击治疗3天，静脉激素逐渐过渡为口服泼尼松60 mg，环磷酰胺400 mg静脉注射，伏立康唑（200 mg ，bid）抗真菌感染，注射用鼠神经生长因子粉针（30 g ，qd）试验性治疗及补钙、抑酸、降糖等治疗。

　　住院期间，患者肌酐水平下降，血糖、血压控制良好，视力无好转。嘱患者出院后激素酌情减量，环磷酰胺400 mg每周1次，定期随访。

　　讨论

　　GPA是ANCA相关血管炎的一个亚类，是系统性炎症疾病，病理特征包括坏死、肉芽肿形成及小-中血管的血管炎。该病病理生理机制复杂，涉及遗传背景、细胞介导、多细胞因子参与，常累及上、下呼吸道及肾脏。早期根据症状，识别疾病，明确诊断，是控制疾病发展的重要环节。

　　目前，国内外应用1990年美国风湿病学会（ACR）分类标准协助诊断：① 鼻或口腔炎症痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物；② 胸部影像学异常，胸片示结节、固定浸润病灶或空洞；③ 尿沉渣异常镜下血尿（红细胞＞5个/高倍视野），或出现红细胞管型；④ 病理性肉芽肿性炎性改变，动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区有中性粒细胞浸润。在符合2条或2条以上时可诊断为GPA，诊断的敏感性和特异性分别为88.2%和92.0%。

　　典型GPA病理表现为中性粒细胞浸润、血管炎症表现、肉芽肿形成，肾脏病理变化以少免疫沉积性坏死性新月体肾炎为特征。病理对于疾病的诊断至关重要，在怀疑该疾病时应积极完善病理学检查。目前对该病最有诊断价值的实验室检查是血清ANCA测定，抗PR3和抗MPO抗体在GPA中的敏感性分别为65%和24%。同时，ANCA水平对于评价病情活动、预测病情复发也有一定意义，但不能完全反映真实情况。国外文献报道，超过50%的患者在病程中出现眼部损害，多表现为眼眶炎性疾病、巩膜外层炎、结膜炎，也可表现为角膜溃疡、眼睑炎、突发视力丧失、眼神经病变等，8%的患者最终视力丧失。国内临床研究亦得到类似结果。

　　本例患者自发病到确诊约6个月，临床表现为咳嗽、鼻部不适、听力下降、视物不清、失明、发热、多关节疼痛及肾功能下降，累及呼吸道、肾脏、眼部等多个系统，ANCA阳性，支气管镜病理提示肉芽肿性炎，据1990年ACR分类标准，诊断为GPA。

　　患者发病5个月时出现视力模糊，快速进展，2天后视力丧失，于我院就诊时考虑双眼葡萄膜炎、视神经萎缩，视力恢复可能性小。此前患者被误诊为结核，在眼部症状出现前曾应用乙胺丁醇和异烟肼抗结核治疗，此两种药物引起视神经病变已有报道，多数患者在停药后或停药后应用激素，视力均有好转，部分患者可完全恢复。考虑该患者存在血管炎基础疾病，应用具有眼部损害的药物加重病情，造成不可逆损害。一方面首诊医师未能早期识别GPA，针对性进行相关检查，延误最佳治疗时机，说明对该疾病认识不足；另一方面提示眼部损害在系统性血管炎中发生率较高，在治疗过程中应避免应用可能存在眼部副作用的药物。患者住院期间经过治疗，症状好转，肌酐下降，但视力无恢复。

　　■小结

　　总之，GPA为系统性血管炎，医师应全面了解该疾病可造成的多系统损害的临床表现，早期识别，早期检测ANCA，以达到早期治疗，改善患者预后的目的。