H7N9禽流感感染者救治早期发现是关键
2013-04-21 21:05:29   来源：37度医学网   作者：张文宏  评论：0 点击：

迄今为止，我院收治了1例重症H7N9病例，为本次感染H7N9禽流感的重症病例之一，也是人感染H7N9禽流感的典型病例。除此典型病例外，目前也有一些轻症病例。该典型病例体现的临床特点为：① 以发热急性起病，经抗细菌感染治疗后无效，查血常规示白细胞（WBC）逐渐下降；② 血生化检查示肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌钙蛋白、天门冬氨酸氨基转移酶升高；③ 起病类似季节性流感，出现流感症状，早期可无明显的呼吸道症状，但一旦发生呼吸道症状后进展很快，该患者从出现咳嗽伴胸闷、气促，到呼吸功能衰竭仅2~3天时间；④ 影像学表现早期可不典型，仅出现局部的炎症性改变，但可迅速进展至双肺弥漫性病变甚至实变及胸腔中等量到大量渗出；⑤ 该患者无禽类接触史，提示无直接明显的禽类接触史仍不能排除H7N9感染，与禽类（包括候鸟）或禽类分泌物间接接触仍有感染风险。

　　人感染H7N9禽流感病例救治的关键环节还在于早期发现。经过初期的经验积累，国家卫计委在不同层面加强了早诊早治的措施。包括对基层医院进行培训，促进早期疑似病例的发现、就地检出以及就地早期抗病毒治疗。一旦出现重症病例提高转诊效率，以把握救治的黄金时间。

　　从救治措施看，按照国际上在人感染高致病性禽流感后的就治经验，在发病4天内，特别是48小时内给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）可显著提高患者存活率。对于重症患者早期的抗炎治疗也是必须的，但激素的剂量不宜过大，可沿用一般病毒性肺炎所致呼吸功能衰竭的剂量。重症患者呼吸支持、多脏器功能支持至关重要。因此，早期抗病毒为治疗关键，而晚期和重症患者的抗炎治疗亦不能偏废。

　　目前上海地区救治患者最多，有死亡病例、重症病例及轻症病例。本次死亡和危重病例的特点为年龄较大、多合并基础疾病等特点，死亡病例的高危因素与季节性流感中观察到的类似。故一旦确诊后，要注意本病迅速进展的特点，做到及早干预，及早给予无创呼吸支持，据疾病所处阶段采取相应的个体化措施。一旦出现重症病例，一定要有多学科介入，需要呼吸、重症监护病房（ICU）、心内科及感染科的共同介入、集体救治，才能提高治疗成功率。

　　流感实验室检测标本采集SOP

　　•咽漱液：患者口含4～5ml病毒采样液，抬头，发“嗅”声，使液体充分与咽喉部接触后，将此含漱液吐入无菌塑料小杯中，旋紧螺口。为保证检出率，取样前患者不应清洁口腔或喝水。

　　•痰液：收集患者的痰液于有螺旋口盖的痰杯中。

　　•宜采集鼻咽拭子和（或）吸取物或者鼻腔冲洗液和（或）吸取物（采集要点见上图）。

　　•气管插管的患者也应收集气管吸取物。

　　•病毒培养标本应置于无菌病毒运输液（ VTM ），并立即用冰块或冰排保存或置于4 ℃（冰箱），并马上运送至实验室。

　　（李妍根据卢洪洲教授报告整理）

　　从2例重症患者看H7N9禽流感诊治

　　复旦大学附属上海市第五人民医院呼吸内科 揭志军

　　从2月底到3月初，我院收治了2例重症肺炎患者，最终被中国疾病预防控制中心确诊为人感染H7N9禽流感患者，这也是全球首次发现人感染H7N9禽流感病毒。

　　诊治经过

　　第1例患者男性，87岁，因“咳嗽、咳痰7天，发热1天”入院，血WBC不高，胸片示双肺炎症，镜像右位心。患者既往有慢性支气管炎和高血压病史，否认禽类接触史和近期外出史；发病具一定聚集性（其二子也出现肺炎表现）。

　　入院后予抗感染（亚胺培南西司他丁钠联合莫西沙星）、抗病毒（奥司他韦）、激素（甲泼尼龙）及无创面罩辅助通气等治疗。患者呼吸困难进行性加重，双肺渗出性病变不断进展，最终因ARDS而死亡。

　　第2例患者男性，27岁，因“发热5天，咳嗽2天”入院，血WBC降低，入院前两天的胸部CT示右肺中下叶斑片状渗出影，以中叶为主。患者既往有乙肝病史，1个月前来沪从事菜场猪肉销售工作。

　　入院后予抗感染（头孢曲松联合阿奇霉素）、抗病毒（奥司他韦）等治疗，患者咳嗽、高热等症状无明显改善， 第3天出现呼吸困难、胸痛、血氧分压下降，胸片提示双肺渗出性病变明显增加，考虑出现ARDS，转入ICU治疗。立即予无创面罩辅助通气、激素（甲泼尼龙）、抗病毒（奥司他韦）、抗感染（头孢哌酮/舒巴坦联合左氧氟沙星）、免疫支持（球蛋白、白蛋白）等治疗，但患者症状无明显好转，并出现广泛皮下气肿，后改为气管切开有创机械通气，最终也因ARDS而死亡。

　　病例特点

　　这2例病例特点为：① 急性起病，高热、咳嗽、咳痰；② 发病5~7 天出现呼吸困难，渐加重，快速进展为ARDS；③ 外周血WBC正常或偏低，淋巴细胞降低明显；④ LDH、CK明显升高，肌红蛋白升高；⑤ 出现神志改变（呼之不应、胡言乱语、幻觉等）；⑥ 影像学特点为实变伴磨玻璃影，部分胸腔积液；⑦ 广谱抗生素联合治疗无效；⑧ 激素治疗无效。

　　救治体会

　　据这2例病例治疗的情况，对于人感染H7N9禽流感病毒患者的治疗主要是积极抗病毒治疗，加强对症和支持治疗，防治并发症的发生。

　　具体措施为：① 密切注意患者生命体征变化，监测血氧饱和度（SpO2）、血WBC、LDH、CK及胸部影像学变化；② 积极对症治疗；③ 尽早开始抗病毒治疗，据对病毒进行的耐药性分析，发现H7N9对烷胺类药物耐药，但对神经氨酸酶抑制剂类药物（如奥司他韦和扎那米韦）敏感，推荐使用，奥司他韦75 mg，每日两次，重症患者可加倍，疗程5~7天，扎那米韦10 mg，每日两次吸入；④ 加强呼吸支持治疗，轻症患者可予氧疗，重症患者要行无创面罩辅助通气，尽早予有创机械通气，鉴于患者较易发生气压伤，建议使用ARDS保护性通气策略；⑤ 此2例患者予广谱抗生素均无效，不推荐使用，只有明确证据显示继发细菌感染时，才选择抗生素治疗；⑥ 防止多脏器功能衰竭。