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及时完善检查重视知情告知
2013-04-01 14:30:11 来源：37度医学网作者：评论：0 点击：

案例回顾：患者男，69岁，因“反复咳嗽、咳痰和呼吸困难”到A医院呼吸科就诊，初步诊断为：①慢性支气管炎急性发作；②阻塞性肺气肿；③支气管扩张？④肺动脉栓塞？入院后检查还发现患者有低钾血症。医师予抗感染、补钾等对症治疗，予西地兰、氨茶碱等强心、平喘，并且向患者家属下达《病重通知书》。入院第3天，患者独自步行去做检查，返回病房途中突然晕倒，经抢救无效于当天死亡。患者家属拒绝尸检。本案争议焦点：医方的护理行为是否存在过错。

　　在本病例中，从患者入院到死亡仅3天，相关检查结果甚至都没有完全报告，下面仅从临床角度作简要分析，以供临床医师参考。

　　了解患者有无高危因素完善相关检查对于医学会鉴定及两次判决中均提及的冠心病猝死可能，临床医师在问诊时应详细了解患者有无冠心病常见的高危因素，比如患者的高血压病史、有无糖尿病史、有无高脂血症、是否吸烟、有无冠心病家族史、平日有无胸痛胸闷病史等。此外，入院后观察心电图、心肌损伤标志物的动态演变对于诊断也有重要意义，应当重点描述。即便是阴性的描述也非常重要，就像书写病历记录一样，阴性的症状和体征、检查作为鉴别诊断，是必不可少的。作为用于诉讼的法律文书，更应简明扼要、重点突出、层次清晰。

　　对于医学会鉴定及两次判决中均提及的肺栓塞猝死可能，临床医师应了解患者有无糖尿病及吸烟史、有无长期应用女性激素、有无久坐或久卧床病史、有无下肢浮肿或下肢痛、有无近期停用阿司匹林等病史、入院时相应查体结果、D-二聚体检查结果、心电图有无动态变化、超声心动图有无相应的右室压力负荷过重、下肢B超结果等。

　　在临床上，大家越来越重视肺栓塞的早期识别，但漏诊率仍非常高。认真的病史询问、高危因素评估、详细的查体，加上相应的检查，是早识别、早诊治的关键。比如D-二聚体，如检测结果为阴性，则对于除外肺栓塞十分重要（阴性价值远超过阳性），在该病例的诊治过程中未提及D-二聚体水平。下肢查体、超声检查亦非常重要。心电图会出现系列动态变化，最多见的是窦性心动过速、不完全性右束支阻滞、V1~3导联出现倒置T波，而大家熟知的SIQⅢTⅢ仅见于1/4的肺栓塞患者，且是新出现的才有意义。

　　针对低钾血症，应了解患者是否曾应用利尿剂等排钾药物、酸碱平衡情况、饮食与二便情况等。针对应用西地兰，应了解患者的心功能情况如症状、体征、相应的检查如脑钠肽（BNP）等、以及心律/心率情况。

　　知情告知医方入院后既已下达《病重通知书》，通知书上应尽可能列出可能发生的情况，建议全院一定使用统一版本的告知书，特殊情况再手写补充。此患者为一级护理，自行坚持不等待护送中心的轮椅，此时建议再次签署知情同意书，告知其独自去检查有可能出现的风险，由患者签字，作为法律诉讼时的证据。此外，患者家属拒绝尸解也应当签署正规的“拒绝尸解知情同意书”。

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