病重患者院内独自去做检查返回途中猝死
2013-04-01 14:28:02   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

病重患者院内独自去做检查返回途中猝死

　　各方意见

　　医方代表

　　医方代表陈明 患者入院时有呼吸困难症状，医院虽从呼吸系统考虑并采取相应的治疗措施，但没有更好地全面考虑病情，进一步诊查呼吸困难与心脏病变的关系，对心脏病方面的病情未予以充分重视。本案患者活动后气促是心脏病潜在的危险因素，施治科室应遵守会诊制度，及时请心内科专业医师进行会诊；对于一级护理，在院内转移检查的过程中仍需要密切的护理观察和陪护，院方未能严格按照一级护理的相关制度要求执行。上述行为，对患者在住院治疗过程中出现心源性猝死有一定的相关性。

　　律师代表

　　律师林晓军 患者死亡后经医院充分说明原告仍不同意进行尸检，导致无法查明其确切死因；原告应对无法查明死因承担相应的责任；即使如医院或鉴定专家所说的是猝死，但猝死的原因很多，包括心肌梗死、脑出血、肺栓塞、急性坏死性胰腺炎、哮喘、过敏、心源性和非心源性疾病等；死亡讨论记录只是医师的分析和临床经验总结，除非经过质证被法院认为，否则，不必然作为定案认定死因的根据；结合案情，患者的死亡原因最多应只有50%的可能由冠心病、肺栓塞引起；医院即使承担责任也只是建立在这50%的可能范围内为妥。综上，医院只应承担次要责任，即30%~40%当为合适。

　　法官官健 本案医方的过错应该是可以认定的，主要表现在：对于一例一级护理、已下病重通知的患者，在进行相关检查时没有使用轮椅或车床运送，也没有准备氧气和医护人员护送，违反了部门规章和护理常规。这可能导致两种不良后果：一是可能诱发猝死的发生；二是当患者出现紧急情况时，无法做出及时的应对和处理。因此，医方的过错与患者的猝死之间可以认定存在相当的因果关系，医方应当承担侵权赔偿责任。关键在于，医方应承担何种程度的责任比例比较合适。

　　在医疗损害赔偿纠纷中，确定医方的责任比例，主要看原发病、医疗风险及医方过错对损害后果的原因力大小。当然，若患方对损害的发生也有过错，还应适用过失相抵的原则，减轻医方的责任。一般来说，若损害后果为医方过错直接导致的，医方则承担50%以上的主要责任，甚至全部责任；医方过错对损害后果的发生只起到间接的作用，则医方承担50%以下的次要责任。本案中，患者高龄，原发病为慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿，既往有高血压、心肌劳损，X线、心电图、B超等检查均显示有心脏病变，不排除肺动脉栓塞、冠心病的存在，本身存在猝死的病理基础。医疗风险因素在于患者进行必要的检查须搬运及变换体位，可能引致意外猝死的发生。医方未按常规运送患者进行检查的过错则增加了患者可能发生猝死的风险，在原有疾病的基础上诱发了猝死，医方过错应为诱发因素。一般来说，诱发因素属于间接作用因素，而原发病应为患者猝死的主要原因。因此，本案判决医方承担70%的主要责任，似乎过于激进，以医方承担次要责任为宜。

　　法官代表

　　“三分治疗、七分护理”是有道理的

　　■本案启示

　　广东行政学院法学教研部 广东省医学会医事法学分会 宋儒亮

　　疾病治疗，常言“三分治疗、七分护理”，该观点虽不能一概而论，但护理在临床活动中的价值和作用不仅仍为治疗所接受、经验所验证和民众所认知，而且从医疗诉讼中也获得肯定，比如当前诊疗护理中，护理问题也正成为一个容易被忽视、忽略但常常导致医方存在过错并依法要承担法律责任的事由之一，因此，从医学结合角度，正确掌握并充分落实法律对护理工作的规范要求，不仅反映了护理之价值，也应为依法行医的必要之路。

　　护理实践有法可依

　　国务院以行政法规方式确定护理工作应当遵守法规规范，并明确了护士的执业权限。《护士条例》第十六条规定：“护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。”第十七条规定：“护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。”

　　护理实践若不依法可导致医疗事故并因此而依次存在刑事、行政和民事法律责任之风险。一方面，以诊疗护理规范、常规作为判断依据之一确定是否构成医疗事故；另一方面，一旦构成医疗事故则可被进行刑事惩罚和应进行行政处罚；再一方面，可导致民事法律责任，全国人大以法律方式确定在存在过错也包括护理过错且患者又有损害就要承担民事赔偿责任。

　　上述法律规定要求诊疗护理中不能有任何过错，否则，承担法律责任之风险就实难避免。

　　医之各方权利行使既须满足分工，又符合制约之要求

　　具体而言，就依法行医而言，医方开展医疗活动，须通过四个权利主体行权利行使而依次展开。

　　一是，医师通过行使选择合理的医疗、预防、保健方案权而启动医疗活动。这是医师执业的核心权利。比如本案，最终确定患者要进行一级护理的医嘱就是医师之选择合理医疗的行使，护士应当遵守这样的医嘱。

　　二是，药师主要通过行使处方调配权而保证药品在医疗活动中适宜和合法。比如本案中，虽然患者近亲属主张患者使用的药物存在问题，但经过审理，判决认定不存在违法，也不存在不适宜问题，审判表明本案药师调配权的行使是受到审判权肯定的——判决表明了这点。

　　三是，护士主要通过行使紧急救护权而落实护理符合法规要求，目的是避免构成法律意义上之护理过错。医疗活动中，护士对医师而言并不是完全服从的，自身也是被赋予权利的，比如针对医师医嘱，护士就享有法律上的意见建议权，这已有《护士条例》所保证。

　　虽然在本案中，正是针对患者可能有严重肺动脉栓塞和心脏病而预判患者存在生命健康危险而由医师确定患者应是一级护理，这是医师的执业判断，护士应当遵守。但结合本案，遗憾的是，护士在既应当知道一级护理所内涵的特定病情和护理要求，也应当知道该患者属于一级护理而存在不适宜步行活动的情形的情况下，本应当避免的风险没有避免。本案患者之不利后果就表明，这是一种典型的、应当知道但并没有真正防范而导致其护理已构成了法律意义上的过错之案。

　　四是，医师、药师和护士的执业应当符合医院执业的需要。结合本案，在查房问题上，医方是存在问题的，这正如医疗事故技术鉴定书所言：“病重患者入院3天没有副高级职称以上的医师查房以指导诊治，未履行三级医师查房制度”。这就是医方的过错。

　　总结 行医要避免风险，依法为最佳选择。了解熟悉、认真理解和接受法规要求，既是落实依法行医之基本依据，又是最大程度避免和防范护理过错之最根本保障，更是防范构成医疗损害赔偿的不二选择。这正如本案法院判决所言：“医护人员在明知患者可能有严重肺动脉栓塞和心脏病，需要一级护理，不适宜步行活动的情况下，未尽到说明和监督的义务，致输送人员没有用轮椅运送患者返回病房”，而这就属于护理存在过错的司法判定。可以设想，假如护理人员能认真遵守一级护理要求、医生能认真检查落实医嘱以及医院能通过查房等要求各方依法执业，那么，本案就不会因护理过错而最终导致医方承担赔偿之责任了。

　　判决是严肃的，教训是深刻的。希望通过司法判决，从医学上，能够避免护士、医师和医院出现过错，从法律上，让“七分护理”的价值再获得医疗实践和医疗诉讼的肯定和回归，实现医患和谐。