乳腺浸润性导管癌伴肝脑转移1例
2013-03-03 15:19:47   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　　病例简介

　　病史

　　患者女性，38岁，因“发现右乳包块5年，明显增大伴疼痛7个月”入院。

　　既往史

　　5年前，患者发现右乳包块，未予重视。7个月前患者自觉右乳包块明显增大伴疼痛，乳头凹陷，无溢液。1个月前于外院穿刺活检显示：（右乳）浸润性导管癌，雌激素受体（ER）（+，20%）、孕激素受体（PR）（+，60%）、人表皮生长因子受体2（HER2）（3+）、Ki-67（+，40%），遂于我院就诊。

　　入院检查及诊断

　　辅助检查 乳腺彩色超声检查示：右乳实性占位， 位于8~11点距乳头旁，伴沙粒样钙化，大小5.4×4.6×1.7 cm，腋窝淋巴结1.3×0.7×0.6 cm，左乳多发结节，左乳囊肿。腹部B超示：右肝前叶及左肝外上段结节，直径1.1 cm。头部、上腹部CT检查示：右侧小脑半球结节状异常强化影（直径约1.4 cm），周围未见明显水肿带，多系转移瘤；肝内数个稍低密度结节影，可见“牛眼征”。骨扫描正常。乳腺磁共振成像（MRI）显示：右乳恶性肿瘤，左乳囊肿。

　　专科查体 右乳8~10点距乳头3 cm处，扪及大小约5.5×3.0×1.5 cm包块，质硬，表面不光滑，形态不规则，边界不清，活动度差。右侧腋窝可扪及多个肿大淋巴结，最大约1 cm，质硬，活动度差，边界不清，无触痛；左乳及左侧腋窝未扪及包块及肿大淋巴结。

　　双侧锁骨上未扪及肿大淋巴结。患者无头晕、头痛，无恶心呕吐，无肢体运动障碍，无腹胀、腹痛等不适。

　　诊断：右乳浸润性导管癌伴脑、肝转移（cT3N2M1）。

　　术前治疗

　　患者行乳腺超声基线示：右乳8~11点距乳头3 cm处查见大小约48×15×37 mm弱回声团，边界不清。右腋窝查见数个肿大淋巴结。根据患者超声报告及临床查体，于患者右侧乳房进行纹身标记。

　　2012年4月5日起，行PE单周方案（盐酸表柔比星40 mg/m2 d1、8、15+紫杉醇80 mg/m2 d1、8、15）进行术前化疗，每21天重复，共4周期。因经济原因，患者暂不考虑行曲妥珠单抗治疗。2012年4月25日~5月22日，行同步头部放疗，采用三维适形放疗（3D CRT）技术，4000 cGy/20F。每化疗两周期复查乳腺超声、肝脏及头部CT。乳腺病灶化疗两周期疗效评价为部分缓解（PR），化疗4周期后疗效与基线比为PR，与两周期相比为疾病稳定（SD）。肝脏及头部疗效评价均为SD。

　　手术及术后治疗

　　2012年8月30日，在全麻下行“右乳癌改良根治术”。术后病理检查显示：右乳浸润性导管癌（WHO 2级/低分化），ER（中~强+，约70%）、PR（强+，约80%）、HER2（3+）、CK5/6（-）、P63（+，散在）、Ki-67（+，60%）。腋窝淋巴结6/12可见癌细胞转移。

　　术后行PCH（紫杉醇175 mg/m2+卡铂AUC 6+曲妥珠单抗8 mg/m2首次，6 mg/m2，每21天重复）方案化疗4周期，目前进行曲妥珠单抗治疗，同时口服他莫昔芬。

　　近期复查头部、胸腹部CT，未见明显肿瘤进展及新发病灶，随访中。

　　术后诊断：右乳浸润性导管癌伴脑、肝转移（cT3N2M1），新辅助化疗后（yT3N1M1）。

　　MDT讨论荟萃

　　选择最佳治疗方案

　　据文献统计，约30%的乳腺癌患者在初诊时已有远处转移，其中肝转移约占20%，脑转移约占10%~20%。

　　未经正规治疗的脑转移患者的自然生存期一般为1~2个月。此类患者通常伴有颅外转移，例如肝、肺、淋巴结等转移，所以局部治疗联合全身治疗既可提高颅内肿瘤的控制率还能提高全身治疗的有效率，延长生存期。

　　目前，乳腺癌脑转移的治疗尚无统一标准，全脑放疗是一线的治疗方法，常用剂量为 DT 3000 cGy/10次或4000 cGy/20次，可根据病情局部加量。

　　本例患者初诊时已确诊脑、肝转移，且肝脏为多发转移灶，在最短的时间内开始全脑放疗联合全身治疗，待全身疾病得到有效控制后再行外科手术治疗乳腺原发病灶，是其最佳的治疗方案。

　　患者通过全脑放疗及术前4周期化疗，脑转移病灶得到控制，未出现明显神经系统症状，虽然肝脏多发转移灶总体疗效评价为SD，但其中部分病灶可见不同程度缩小。

　　新辅助化疗的选择

　　本例患者进行术前新辅助化疗，获得较好的临床效果。

　　目前新辅助化疗已成为可手术乳腺癌患者治疗中十分重要的组成部分，并成为晚期乳腺癌局部治疗的标准方案之一。根据NSABP-18临床试验的结果，新辅助化疗可替代辅助治疗，且更适合肿瘤较大而要求保乳者。

　　同时，新辅助化疗的另一潜在优势在于，对原发灶的临床和病理反应来说，它不仅是判断预后的指标，其疗效还可指导乳腺癌患者局部和全身治疗。

　　国内外学者发现，与单纯化疗相比，联合曲妥珠单抗的新辅助治疗方案在大幅提高HER2阳性乳腺癌病理学完全缓解（pCR）率的同时，未明显增加心脏毒性的发生率。

　　内分泌治疗的选择

　　2000 年发表在 《柳叶刀》（Lancet） 上的临床研究显示，化疗后闭经对于激素受体阳性、年龄 35 岁以下的患者可显著降低复发转移风险。因此，对于年轻患者，加用卵巢去势治疗的效果可能更好。在绝经前晚期乳腺癌治疗中，药物性卵巢去势联合芳香化酶抑制剂取得明确疗效。故对于本例患者的内分泌治疗，建议行卵巢去势后联合芳香化酶抑制剂，但患者最终选择了他莫昔芬。

　　总结

　　治疗难点与亮点 对于初诊时即为Ⅳ期的乳腺癌患者，如何为其确立个体化治疗方案并在短时间内实施，成为治疗难点。

　　本例患者确诊后立即安排头部放疗定位，等待放疗计划制定的过程中即开始术前新辅助化疗，疗效评价的同时由外科医生进行评估，选择最佳手术时机切除乳腺癌原发病灶。正是通过多学科协作，充分发挥各学科优势，才使患者在最短时间内完成了全脑放疗、术前新辅助化疗和外科手术治疗（从初诊到最终完成手术历时不到5个月），让患者从中获得最大益处（该患者目前处于无进展生存状态）。

　　有效分析治疗方案 由于治疗的进步，乳腺癌患者的生存率明显提高。但倘若发生转移，治疗相当困难。

　　对于病变进展迅速、内脏转移（肝、肺广泛转移）、皮肤受侵犯合并淋巴结转移、脑转移、既往内分泌治疗无效者，首选化疗。而对于病情进展较慢、激素受体阳性、骨和软组织转移、无症状的内脏转移者首选内分泌治疗。

　　准确选择化疗药物 许多药物对晚期乳腺癌治疗有效，多柔比星、表柔比星、紫杉醇、多西他赛都非常有效。大部分学者认为联合化疗优于单药化疗。作为晚期乳腺癌的一线治疗，联合化疗有效率为45%~80%。由此可见，在以内科治疗为主，以外科手术、放疗为辅的治疗模式下，晚期乳腺癌的治疗效果不再令人心灰意冷。

　　随着新药的上市，多种治疗的合理运用，多学科的密切合作，能使更多的晚期乳腺癌患者获得生存与生活质量方面的益处。