华法林致自发性腹膜后出血1例
2013-03-03 15:18:59 来源: 作者: 评论:0 点击:
病历摘要
患者男,41岁,因左侧腹部持续性剧烈胀痛约6 h,于2011年12月23日入院。患者曾行心脏瓣膜置换术,术后持续口服华法林3 mg/d,定期监测凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR),未见异常,但近1年来未监测。
12月18日,患者出现左膝关节疼痛,当地医院诊断为风湿热,给予对症治疗,未见明显好转。
12月20日,患者左下肢疼痛加剧,以左腹股沟处为著,屈髋体位时疼痛减轻。原手术医院诊断为左下肢深静脉血栓,INR 8.5,予500 ml/d右旋糖酐40静滴,继服华法林同前。
12月23日,患者出现左侧腹部持续性剧烈胀痛,无恶心、呕吐。我院体格检查:心率132次/分,血压133/84 mmHg。痛苦病容,腹部膨隆,左腹部压痛(+),肌紧张(+),无反跳痛,肠鸣音正常。双下肢皮温及动脉搏动正常,左下肢轻度凹陷性水肿。导尿后腹腔压力22 mmHg,尿量60~120 ml/h。凝血功能检查:PT 83 s,INR 6.68,活化部分凝血活酶时间(APTT)122 s。血常规检查:白细胞计数11.6×109/L。腹部CT检查示:左侧髂腰肌内血肿,腹膜后血肿(图1)。诊断为自发性腹膜后出血(SRH),予10 mg维生素K1 静滴,新鲜冰冻血浆和冷沉淀凝血因子静脉输注,但患者腹痛持续加剧。
12月24日,数字减影血管造影(DSA)示患者左侧第三腰动脉出血(图2),予以明胶海绵栓塞。术后2 h,患者腹痛缓解。术后第7天,患者痊愈出院。
讨论
SRH是华法林抗凝治疗所致的少见但严重的不良反应,易被误诊,患者死亡率较高。其表现包括腰腹部疼痛、低血容量性休克、股神经缺血性病变和腹腔间隔室综合征(ACS)等,约1/3的患者表现为伦克(Lenk)三联征:剧烈疼痛、休克和非搏动性腹部包块。
腹部CT检查是诊断SRH的有效手段,可结合血管造影检查准确定位出血部位、血肿大小及其在软组织中的延伸范围,应为首选。腹部CT平扫可作为疑似抗凝相关SRH的临床筛查手段,而增强CT则可用于评估保守治疗的效果、患者预后,并尽早明确是否需要介入治疗。SRH的保守治疗措施包括停止和逆转抗凝治疗、液体复苏及输血,若无效,可行介入和外科治疗。
本例患者口服华法林3 mg/d,近1年未复查PT,当其出现下肢疼痛和腹痛症状时,INR已达8.5,且患者无外伤史,因此考虑腹膜后出血为华法林导致的自发性出血。本例患者出现下肢疼痛,可能与SRH导致的血肿压迫股神经有关,而屈髋体位可减轻血肿对股神经的压迫,因而疼痛减轻。外院将患者误诊为下肢深静脉血栓,继予华法林抗凝治疗,导致其腹膜后持续性出血,腹腔压力持续升高,从而出现腹胀和剧烈腹痛。
华法林抗凝所致SRH的首发症状通常为下肢痛或腹痛,保守治疗疗效差,动脉栓塞介入治疗是安全、有效的止血方法,可迅速改善患者预后。
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