特殊人群的调脂治疗
2013-02-24 19:28:54   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　　糖尿病患者的血脂异常谱有其特殊性，其最主要的特征是甘油三酯（TG）升高和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）可升高或正常，表现为混合型高脂血症[总胆固醇（TC）和TG均升高]很常见。

　　糖尿病患者的调脂治疗

　　降低LDL-C 鉴于LDL-C是心血管病发病最主要的独立危险因素，因此，降低LDL-C水平可显著降低患者的心血管事件。

　　单纯糖尿病患者及糖尿病合并心血管病患者仍以LDL-C为首要治疗目标，且《中国成人血脂异常防治指南》（2007版，以下简称《中国指南》）建议：糖尿病伴心血管病患者为极高危状态，对于此类患者不论其基线LDL-C水平如何，均提倡采用他汀类药物治疗，应将LDL-C降至2.07 mmol/L以下或较基线状态降低30%~40%；大多数糖尿病患者即使无明确的冠心病，也应被视为高危状态，其降LDL-C治疗目标为LDL-C＜2.59 mmol/L，治疗的首选药物为他汀类药物。因此，LDL-C显著升高者首选他汀类药物治疗。

　　而对于LDL-C轻、中度升高的糖尿病患者的临床研究显示，他汀类药物可显著降低包括非致死性心肌梗死或冠心病死亡等主要冠心病事件的发生率。因此，对于此类患者也建议首先使用他汀类药物治疗，使LDL-C水平达标或治疗强度可在原基础上降低30%~40%。

　　但还须注意的是，目前学者发现，他汀类药物可能有增加新发糖尿病或使血糖不易控制而导致糖尿病恶化的风险，因此糖尿病患者应用他汀药时应根据血脂异常程度选用不同的他汀类药物，并注意监测血糖。

　　降低非HDL-C LDL-C达标后，应将非HDL-C作为治疗的第二目标。

　　降低TG 若患者还存在高TG血症，或血清TG水平临界升高在1.70~2.25 mmol/L时，治疗措施可采用非药物治疗，主要内容包括控制饮食、减轻体重、增加体力活动、戒烟、限酒等。

　　若患者血清TG水平在2.26~5.65 mmol/L时，除治疗性生活方式改变外，可在应用他汀类药物（以降LDL-C为首要目标）后观察一段时间，因他汀类药物本身也有一定的降TG作用；若TG仍显著升高，可联合应用贝特类或烟酸衍生物阿昔莫司。

　　虽已有多项临床试验证明，贝特类药物能降低糖尿病患者的TG水平、改善致动脉粥样硬化的脂质谱并防止动脉粥样硬化的发生与发展，但将其与他汀类药物联用时还须注意安全性监测。相对来说，一般可考虑他汀类药物与阿昔莫司联用。当TG≥5.65 mmol/L时，由于易发生急性胰腺炎，且由此可带来生命危险，此时应先使用贝特类药物迅速降低TG水平。

　　老年脂质代谢异常患者

　　老年人降脂治疗特殊的原因

　　老年人的心血管疾病发病率较高，在此人群中高脂血症者所占的比例也较高。

　　多项临床试验已证实对于老年人群积极进行调脂治疗可使其获益。一般来说，对于肝肾功能正常的老年人来说，无须特别考虑和调整调脂药物的剂量。

　　然而，老年人有其自身的生理结构特点，比如，衰老可与多种心血管危险因素并存，且老年人常因伴有多种慢性疾病而须同时进行多种药物治疗，这时这些药物之间就容易产生相互作用；加之老年人的肝肾功能均在减退的边缘，或可能已具有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学会发生改变，更易于发生药物间的相互作用和药物不良反应，因此，老年人对药物的安全性要求更高。

　　老年人的降脂措施

　　治疗脂质代谢异常的老年患者时，应将安全性放在首位，降脂药物剂量的选择须个体化，起始剂量不宜太大，并严密监测患者肝肾功能和肌酶等指标，尤其注意监测肌无力、肌痛等肌肉症状。

　　在选药时须注意选择安全性高的药物，一般从较低剂量开始治疗，逐渐根据血脂水平滴定结果增加剂量，到一定的合适剂量时LDL-C水平可达标；在增加药物剂量时一定要慎重，因老年人对药物反应敏感，一定要注意合并用药、药物之间的相互作用和药物蓄积等问题。尤其是对于80~85岁以上年龄老年人，调脂治疗临床获益的循证医学证据目前还很有限，因此对于80岁以上老年人或身体较瘦弱的老年人更应细加评估后再进行决定。

　　肝、肾疾病患者

　　肝病患者的降脂治疗

　　活动性肝病、肝功能明显异常为他汀类药物及其他调脂药的禁忌证。但若脂质代谢紊乱患者虽患肝病，但其肝功能正常，则根据其心血管疾病的危险分层，高危或极高危患者可选择安全性较高、对肝功能影响较小的他汀类药物，且严密监测肝功能。特别是脂肪肝患者，其疾病本身多由脂代谢异常造成，也常合并高脂血症，故在加强治疗性生活方式改变的基础上，可应用调脂药物控制血脂。

　　肾病患者的降脂治疗

　　慢性中、重度肾功能不全的患者发生动脉粥样硬化和冠心病的危险明显增加，肾小球滤过率下降是慢性肾功能不全患者发生心血管疾病的一个重要的独立危险因素，常合并不同程度的血脂异常，多表现为TG升高或混合型高脂血症，因此慢性肾功能不全目前也被认为是冠心病的等危症，一些临床试验也证实，积极的他汀药调脂治疗对于延缓慢性肾功能不全患者的动脉粥样硬化和冠心病进展、降低心血管疾病风险、预防终末期肾病大有益处。

　　对于慢性肾功能不全的患者，《欧洲指南》推荐降低LDL-C为首要目标，可使用他汀类药物或联合其他调脂治疗。应注意选用安全性高的调脂药，可首选经肝脏排泄的他汀类药物（如阿托伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀），用药剂量要根据肾小球滤过率水平决定，起始剂量不可太大。1~2 期慢性肾脏病患者可开始常规剂量他汀药；由于3~5期中重度慢性肾脏病患者应用他汀药不良反应与用药剂量和血药浓度呈正相关，须调整他汀药物至较低剂量，对于肾小球滤过率＜15 ml/（min·1.73m2）的患者，更要严格控制他汀类药物的用量，可小剂量地使用他汀，同时严密注意患者有无肌肉症状，密切监测患者肾功能、尿常规和肌酸激酶（CK）等指标。

　　病例1 解析

　　该患者为急性前壁心肌梗死，属极高危患者，无论血脂水平是高是低，均应尽早启动强化他汀治疗。急诊PCI术前已给予患者负荷量的他汀药物，且按照《中国成人血脂异常防治指南》，应将LDL-C水平降至2.07 mmol/L以下，并应持续一段时间。而该患者在出院1个月复查时各项指标已基本达标，故此时应继续服用他汀类药物，并将剂量保持不变，而不应减量或停药。同时还应继续监测患者的各项安全指标，注意观察其肝肾功能和肌肉等症状，建议其半年后再次复查。

　　病例2 解析

　　虽该患者TG水平仅偏高，但因其有冠心病合并糖尿病，故属极高危患者，应以控制LDL-C为首要目标。按照《中国成人血脂异常防治指南》，应先将其LDL-C水平降至2.07 mmol/L以下，此时首选他汀类药物。他汀类药物在主要降低TC和LDL-C水平外，还有一定的降TG作用，且TG可通过饮食控制、限制饮酒等生活方式调整而降低，故对于TG可不做额外用药，1~2个月后再复查。但若此时患者的TG高至＞5.65 mmol/L，或复查时TG仍明显升高，可联合应用降TG 的药物（如烟酸类或贝特类药物），但要注意严密监测药物的安全性。