特殊人群的调脂治疗
2013-02-24 19:28:54   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　　病史 患者男性，58岁，因“稳定劳力型心绞痛2年”入院。患者既往有糖尿病病史5年。住院期间查冠状动脉造影，结果显示前降支和右冠状动脉双支病变；生化检查示TC为4.50 mmol/L，LDL-C为2.7 mmol/L，HDL-C为0.60 mmol/L，TG为3.60 mmol/L。

　　问题 该患者的调脂原则是什么？应怎样应用调脂药？

　　ACS及接受经皮冠状动脉介入治疗术的患者

　　ACS患者

　　国内指南相关推荐 根据《中国成人血脂异常防治指南》（2007版，以下简称《中国指南》），ACS属于极高危，无论患者的基线总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）值是多少，都应尽早给予他汀类药物治疗；发生ACS时，他汀类药物的强度可较大，若无安全方面的不利因素，可使LDL-C降至＜2.07 mmol/L（80 mg/dl）,或在原有基线水平上降低40%以上。

　　多项临床试验结果已证实，他汀类药物除了有调脂、降低TC和LDL-C的作用外，还可通过抗炎、保护血管内皮、稳定斑块等多效机制显著降低患者的主要冠状动脉事件，减少心血管病死亡和卒中的发生率，降低介入或手术的需求。

　　国外指南相关推荐 除国内相关指南外，也有一些国外指南就ACS患者的调脂治疗进行建议。欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）推出的《欧洲血脂异常处理指南》（2011版，以下简称《欧洲指南》）推荐临床医生应在ACS患者入院的开始1~4天就立即启动较高剂量的强化他汀类药物治疗，并在治疗4~6周后再次评估患者各项指标是否都已达标。

　　综合以上国内外权威指南的相关推荐，对于ACS患者应尽早使用较大剂量的他汀类药物，积极强化调脂，以降低LDL-C水平作为首要目标；待血脂降到目标值后不能立即停药或随意减药，应维持用药一段时间，建议维持2年。

　　当然，应用时要注意动态监测与预防不良反应，若丙氨酸氨基转移酶（ALT）超过正常上限的3倍，可考虑停药，待肝酶恢复且接近正常后，重新开始用药或更换其他合适的药物。若感觉肌痛，且血清肌酸激酶（CK）高于正常高限值5倍以上，应减药或停药；若CK升高10倍以上，则应立即停药，严密监测肾功能和肌红蛋白等，防止横纹肌溶解症及肾功能不全。

　　接受经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗的患者

　　对于接受PCI治疗的患者，目前多项研究证实术前给予他汀可明显减少术中及术后不良事件的发生率。意大利阿托伐他汀减少PCI围手术期心肌梗死发生率（ARMYDA）及预防或减少事件新方法的研究（NAPLES）等系列研究显示，PCI术前3~7天或24小时内给予负荷剂量的他汀药，可显著降低围手术期心肌梗死和心房颤动的风险。即使是长期他汀治疗的患者，PCI前再次给予高负荷量的阿托伐他汀仍可改善患者的临床结局。ACS患者无论既往是否曾服用他汀，也无论是急诊PCI还是择期PCI，术前他汀药负荷量治疗和术后继续强化他汀治疗均可显著改善ACS患者的30天预后情况。因此，PCI术前数天使用他汀可作为常规治疗用于即将接受介入术的患者。

　　《欧洲指南》推荐无论稳定冠心病还是ACS患者，PCI术前应常规给予负荷剂量的他汀，即使术前长期服用他汀，仍推荐术前常规给予再次负荷量。但在临床实际工作中，给予剂量的多少要根据患者年龄、肝肾功能、合并用药等情况具体分析，且在用药过程中应严密监测不良反应，尤其是他汀类药物合用经细胞色素P450（CYP）同工酶CYP 3A4途径代谢的药物时，发生不良反应的机会可能增加。此种药物有：红霉素等大环内酯类抗菌药、利多卡因、奎尼丁、维拉帕米、环孢素、酮康唑等抗真菌药、华法林、吉非贝齐及胺碘酮等，合用时应尽量选用不经或少经CYP 3A4代谢的他汀药物。

 

图  载脂蛋白A-1（apo A Ⅰ）的分子模型

　　糖尿病患者

　　糖尿病与心血管疾病危险

　　糖尿病患者发生心血管疾病的危险比非糖尿病患者更大，且其病变情况更复杂、病情更严重。

　　心血管疾病是2型糖尿病患者死亡的主要原因之一。因此，单纯糖尿病患者被认为是冠心病的等危症，即单纯糖尿病患者与冠心病患者未来发生心血管事件的风险同样高。而同时患有心血管疾病和糖尿病的患者则属极高危。

　　糖尿病患者发生心血管病的机制非常复杂，不仅与胰岛素抵抗、高血糖有关，也涉及存在多个重要的危险因素（如脂质代谢紊乱、高血压、血管内皮功能失调等）。其中，血脂异常是糖尿病患者发生心血管病的最主要危险因素之一，因此，须进行积极的调脂治疗。临床试验也已证明积极的调脂治疗可显著降低糖尿病患者发生心血管事件的风险。