肺间质纤维化在就诊时或已存在
2013-01-03 09:54:23   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　　中国医学科学院阜外心血管病医院心内科毛懿教授：该患者NSTEMI诊断明确，介入适应证掌握准确，但是不能确定雷帕霉素药物支架致间质性肺炎的诊断（表）。

　　患者入院时，已经有喘憋、发热，双肺底湿公式音等症状和体征。急诊胸片示双肺透过度减低，双下肺有模糊渗出影，右下肺尤重。在肺淤血合并肺感染的情况 下，完全可能掩盖其肺部基础疾病。而在双肺底有湿公式音情况下，查体时也不能与爆裂音相鉴别。间质性肺炎进展隐匿，未到晚期，完全可以没有临床症状。因 此，从既往史不能排除已存在肺间质纤维化。

　　该患者两次PTCA+雷帕霉素洗脱支架置入术后数小时内均出现典型药物性皮疹，伴有呼吸系统症状加重，经抗过敏、抗炎治疗后迅速好转。该病程较符合对比剂过敏反应特点，随着对比剂从体内排出，全身过敏症状迅速好转。

　　药物洗脱支架过敏分药物过敏、支架涂层过敏和支架金属过敏三种情况。发生过敏时往往冠脉局部表现更明显，多有支架内血栓形成、血管狭窄等并发症。如果 出现全身过敏症状，则症状较轻，但不易消退。目前，尚无确定由雷帕霉素洗脱药物支架置入致间质性肺炎的报告。对比剂排出迅速，引起间质性肺炎并进行性加重 可能性小，但考虑是引起全身过敏反应, 病情加重的原因。此外,急性药物相关间质性肺炎的肺间质改变分布相对均匀，而该患者各肺段、肺间质改变明显不均， 不支持药物相关间质性肺炎诊断。

　　该患者既往肺间质纤维化不能排除，结合胸部CT表现及咳嗽、喘憋等症状和痰培养结果“构巢曲霉菌”，以及经抗真菌和激素治疗后病情好转的转归，高度怀疑为变应性支气管肺曲菌病（ABPA）。

　　首都医科大学附属北京天坛医院心内科陈步星教授：本病例介入治疗前评估不够充分。患者就诊主诉为喘憋、大汗3小时，结合心电图和心脏标志物改变，按照 一般诊断思路，诊断为NSTEMI并行急诊介入治疗。如果我们认真分析一下患者的发病过程，除了考虑常见的急性冠状动脉综合征引起心功能不全外，还应考虑 患者刚就诊时就出现喘憋、大汗的其他原因。因此，需要对患者进行全面的评估。很显然该例患者在入院时仅考虑NSTEMI，而没有考虑其他原因，在急诊介入 前未做血气分析等常规检查。因此，我们无法除外患者就诊时可能存在间质性肺炎。对类似患者进行介入术前全面评估显得尤为重要。

　　患者两次介入治疗后数小时出现过敏反应，我们首先应考虑对比剂的过敏反应。本例患者介入前如果存在间质性肺炎，在对对比剂过敏反应时出现呼吸困难就比较容易解释。

　　从理论上看，雷帕霉素引起间质性肺炎的可能性是存在的。不过雷帕霉素药物洗脱支架所含药物剂量与支架长度有关。总体上看雷帕霉素药物洗脱支架所含药物浓度较低，又是局部释放，在介入后数小时出现呼吸困难，很难用雷帕霉素引起间质性肺炎进行解释。

　　表 药物洗脱支架置入术后间质性肺炎的不支持点

　　表 药物洗脱支架置入术后间质性肺炎的不支持点

　　① 肺淤血合并肺感染可掩盖肺部基础疾病，包括肺间质纤维化，从既往史也不能排除已经存在肺间质纤维化；

　　② 急性药物相关间质性肺炎的肺间质改变分布相对均匀，而该患者各肺段、肺间质改变明显不均；

　　③ 患者介入术后短期内（数小时）即出现过敏反应，不能除外对比剂的过敏反应。

　　■本病例的启示

　　首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重医学科黄克武教授

　　目前,雷帕霉素洗脱支架置入后引起间质性肺炎的报告少见。作为一个少见病例的报告，人们可能对该患者在置入DES的早期出现皮疹是否与碘对比剂等有 关，以及后来出现的间质性肺部表现是否能完全除外感染、心功能不全等因素存在一定质疑，但这并不能弱化该病例的临床意义。

　　该病例最大意义在于提示我们在今后遇见类似患者时，应警惕是否存在雷帕霉素所致肺间质损害，并应有意识收集相关病例，评价患者肺部症状及影像学变化与支架置入的时间关系、相关处理及预后，是否存在支架置入后出现肺间质病变的危险因素等。