间质性肺疾病诊断成立
2013-01-03 09:54:23   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　　■呼吸科专家意见

　　关于诊断

　　复旦大学附属中山医院呼吸科胡洁教授：本例患者在经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）+雷帕霉素洗脱支架置入术后出现咳嗽、咳痰、发热和喘憋，白细胞 （WBC）计数及中性粒细胞（NE）百分比增高，胸片示双下肺模糊渗出影，从常见病诊断思路出发，确实需要排除肺部感染（图）。同时，患者合并心功能不 全，临床表现为咳嗽、咳痰、喘憋等，且在发病初期经过抗感染和抗心衰治疗后症状部分缓解，进一步增加了诊断难度。但该患者同时出现躯干和下肢皮疹，则很难 用肺部感染和心脏疾病来解释，此时需要注意与其他疾病相鉴别。痰、血标本的微生物学培养和血清学检测，如G试验（1，3-β-D葡聚糖检测）、GM试验 （半乳甘露聚糖抗原检测）等，可以帮助排除感染性疾病。外周血嗜酸性粒细胞未增高，亦难单纯用过敏性疾病解释。从影像学检查角度看，胸片对双肺弥漫病变尤 其是肺间质病变的敏感性远不及胸部高分辨率CT（HRCT）。当胸片上双肺病灶进展时，需要及时进行胸部CT检查。

　　该患者的CT表现结合肺功能为限制型通气功能障碍、Ⅰ型呼吸衰竭，间质性肺疾病（ILD）诊断成立。

　　但是仅有ILD的诊断还不够，必须进行病因诊断。理化因素接触、职业暴露、结缔组织病在本例患者中都没有依据，因患者疾病发生和显著恶化与两次PTCA+雷帕霉素洗脱支架置入术密切相关，故药物因素须高度怀疑。

　　上海交通大学医学院附属新华医院呼吸科郭雪君教授：根据患者治疗经过、临床症状、影像学改变以及糖皮质激素治疗有效等，该病例可临床诊断为药物洗脱支 架（DES）置入术后引起的ILD。该病例未行肺组织活检，故很难确诊为哪一种ILD，如急性间质性肺炎、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）/隐 源性机化性肺炎（COP）、过敏性肺炎等。

　　该病例的关键是临床如何更早期诊断并给予相应治疗。该患者因非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）置入DES后出现咳嗽、咳痰、喘憋等症状以及双肺 广泛分布的片状阴影，很难和肺水肿、肺部感染鉴别。但在条件允许的情况下尽早行胸部HRCT、心脏超声心电图检查以及对湿公式音性质的仔细分析判断，还是 可以找到ILD诊断依据的。

　　患者DES置入术后超声心电图示左心功能改善，判断其肺水肿加重的依据则显不足；普通胸片上所谓“渗出影”，很难借此鉴别肺水肿、肺部感染和ILD， 但在HRCT上如这些胸片上的“渗出影”以磨玻璃阴影和（或）网状阴影为主，则ILD的可能性远大于肺部感染，如上述影像学改变以肺外周分布多于中央性分 布，则ILD的可能性远大于肺水肿。ILD的湿公式音呈典型的似拉开尼龙袖带时的吸气性爆裂音（Velocro音），这在一般病原体引起的肺部感染中很少 出现，而肺水肿的湿公式音音调也没有Velocro音高。

　　关于治疗

　　胡洁教授：药物相关间质性肺炎的首要治疗方案是停药。药物减量或复用，都有引起间质性肺炎复发的报告。但由于置入的冠脉DES常难以取出，药物在体内持续释放，很难中断该药物的作用，所以给治疗带来很大难度。该例患者仍须警惕间质性肺炎复发的可能。

　　糖皮质激素治疗在部分患者中有成功的案例报告，但目前仍缺乏高级别循证医学依据。

　　因此我们需要术前审慎掌握DES置入适应证，术后严密监测血清雷帕霉素浓度，早期进行胸部HRCT和肺功能检查，早期诊断、早期干预，同时也需要多学科的共同协作，避免致死性肺毒性和呼吸衰竭的出现。