支架药物涂层是罪魁祸首？间质性肺疾病?
2013-01-03 09:54:23   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　　病例介绍

　　急诊及第一次住院

　　患者男，74岁，因“间断胸痛10年，加重伴喘憋、大汗3小时”于2010年10月10日入住我院心内科。

　　患者当天到我院急诊科就诊，急诊科医师考虑非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、急性左心衰，急诊行经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）+雷帕霉 素洗脱支架置入术。术后予口服阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀、美托洛尔、氨氯地平、静脉硝酸酯类药物、替罗非班、皮下注射低分子量肝素。术后数小时出现皮 肤瘙痒、全身红色皮疹，后出现咳嗽、咳痰伴发热、喘憋，遂转入心内科。

　　查体：体温36.2~37.9℃，躯干、下肢近端皮肤有红色斑丘疹，蚕豆大小，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿公式音。

　　既往史：高血压病史10余年，规律服用贝那普利。糖尿病病史5年，现用胰岛素治疗。冠心病、不稳定性心绞痛病史10余年，未特殊治疗。否认呼吸系统疾病史。否认药物过敏史。吸烟史50年，10支/天。无宠物饲养史。无活动耐量降低史。

　　血常规：白细胞（WBC）12.4×109/L，中性粒细胞（NE）百分比90.1%。脑钠肽（BNP）4982 pg/ml。

　　超声心动图：左室肥厚并前壁心肌运动消失，左心大并轻度二尖瓣关闭不全，主动脉硬化，左室射血分数（LVEF）53%。

　　10月10日急诊科胸片：双肺野透过度减低，双肺纹理增多、紊乱，双下肺可见模糊渗出影，右侧为著，右心缘不清（图A）。10月19日胸片：双肺透过度减低，右肺斑片影较前密度增加，左肺上野透过度较前减低（图B）。

　　心内科医师考虑心衰合并肺炎，予利尿、扩血管、抗感染治疗后患者体温降至正常，但仍有咳嗽、咳痰、喘憋，血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，加强抗细菌治疗，予抗真菌、抗过敏治疗后症状好转。

　　术后12天，再次行PTCA+雷帕霉素洗脱支架置入术，数小时后患者全身瘙痒、皮疹较前加重，部分融合成大片状分布，躯干及四肢近端为著。

　　负荷超声心动图示室间隔中下段、左室前壁、左心尖部运动改善，左室心肌收缩功能储备良好，LVEF 57%。血常规示WBC 8.8×109/L，NE百分比91.5%。

　　10月25日胸片示双肺纹理模糊，有明显斑片影，病变较前进展。胸部CT示双肺支气管血管束增多、紊乱，双肺可见多发网格状影及磨玻璃影，部分病灶内可见囊状低密度影，双肺弥漫分布，外带为著（图C）。

　　心内科医师考虑感染加重并药疹，予地塞米松10 mg静注，葡萄糖酸钙、维生素C静滴，止痒洗剂外用。患者咳嗽、咳痰、喘憋等症状好转，但复查胸片病变较前变化不明显。痰培养示构巢曲霉菌生长，抗真菌治疗2周后予出院。

　　第二次住院

　　出院后1周，患者再次出现活动后喘憋，伴干咳，应用莫西沙星6天，喘憋渐加重，被收入我院呼吸与危重医学科。超声心动图示LVEF 75%，左室舒张 功能减低。BNP：646.4 pg/m。肺功能：限制型通气功能显著减退，用力肺活量（FVC）占预计值59%。血常规：WBC 18.20×109 /L，NE百分比71.3% ，嗜酸性粒细胞（EO）百分比2.1%，C反应蛋白（CRP）6.12 mg/L，红细胞沉降率（ESR）67 mm/h。 可提取性核抗原（ENA）谱阴性，抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阴性，血清总补体47.0 U/ml，C3、C4正常。

　　予抗感染治疗7天后，12月15日复查胸部CT示病变较前进展（图D）。结合患者病史及胸部影像学表现，考虑间质性肺炎诊断。

　　患者无职业粉尘接触史，无结缔组织病、血管炎相关临床表现及实验室证据，不支持血管炎、结缔组织病、吸入有机或无机粉尘引起间质性肺炎。

　　患者无活动后气短病史，结合心内科诊治情况，不考虑慢性心功能不全继发的肺间质性改变。

　　患者再次住院无发热等感染中毒症状，抗感染治疗效果不佳，考虑感染性间质性肺炎可能性小。

　　患者无呼吸系统疾病史，两次PTCA+雷帕霉素洗脱支架置入术后均出现症状，结合影像学表现，考虑药物引起的间质性肺炎。阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他 汀、美托洛尔、氨氯地平、硝酸酯类药物、替罗非班、低分子量肝素、碘剂引起的间质性肺炎未见报告，结合文献关于雷帕霉素引起间质性肺炎的报告，考虑间质性 肺炎和应用雷帕霉素洗脱支架有关。

　　激素治疗13天后（12月28日）复查胸部CT示病变较前减轻（图E），复查肺功能示通气功能较前好转。此后激素逐渐减量。患者依从性较差，未规律服用激素，后失访。

　　小结 治疗缺血性心脏病，药物洗脱支架的安全性和有效性是很确定的，目前药物洗脱支架应用越来越广泛，但心内科医师需警惕药物洗脱支架有引起急性呼吸 窘迫综合征（ARDS）、间质性肺炎的可能。如果支架置入术后出现咳嗽、喘憋，除了考虑心衰、感染外，还要考虑继发间质性肺炎，注意查体有无肺部爆裂音， 并及时行胸部CT检查明确诊断。在有可能的情况下取出支架，尽早进行激素治疗。