高血压病3级（极高危组）,脑卒中,痛风性关节炎,高尿酸血症, 过敏性药疹
2012-12-12 20:48:09   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　　主诉及现病史

　　患者女性，67岁，因“反复头晕30余年，加重5年伴右侧肢体麻木2个月”入院。患者30年前出现头晕，自服珍菊降压片后症状改善，近5年血压 波动明显，最高达190~210/100~120 mmHg，发作时伴头晕、心慌、面部潮红。患者服用非洛地平+赖诺普利+阿米洛利+拉贝洛尔治疗，血压 仍控制不佳。 患者2个月前出现右侧肢体麻木，当地医院头颅CT示左侧基底节梗塞，给予活血化瘀等治疗后，仍有头晕症状，且情绪紧张。2012年6月7日 患者就诊于上海市某三甲医院，当时测量血压为170/106 mmHg，给予氨氯地平5 mg、比索洛尔5 mg、厄贝沙坦、氢氯噻嗪、阿司匹林 100 mg、阿托伐他汀20 mg、氟哌噻吨/美利曲辛口服（部分药物剂量不详），血压控制在160/100 mmHg左右。

　　患者治疗过程中曾出现急性痛风性关节炎发作、药物性皮疹，给予相应处理后症状好转。

　　既往史：无糖尿病及肾脏病史，否认药物过敏史，否认吸烟和嗜酒史。 家族史： 患者母亲有高血压病史，哥哥有心肌梗死病史，弟弟有高血压病史。

　　既往史和家族史

　　查体

　　体温36.8℃，心率96 次/分，呼吸18 次/分，血压170/106 mmHg，体质指数（BMI） 22.03 kg/m2，腰/臀比 值为0.96。 内科查体：头颈部、心肺、腹部未见明显异常。 神经系统查体：右下肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅴ级，右侧巴宾斯基征（+）。

　　辅助检查

　　血脂4项结果：总胆固醇5.02 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（ HDL-C） 1.69 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL- C） 2.82 mmol/L； 血钾4.0 mmol/L； 血尿酸585 μmol/L。血浆肾素活性水平：基础值0.18 ng/（ml·h），立 位值0.26 ng/（ml·h），立位血浆醛固酮/血浆肾素活性比值大于240。尿游离去甲肾上腺素74.49 μg/24 h 。动态血压监测 （2012年4月）显示，24小时平均血压值142/71 mmHg，心率64 次/分；日间平均血压值150/74 mmHg，心率67次/分；夜间平 均血压值 128/67 mmHg，心率59 次/分。

　　诊断

　　高血压病3级（极高危组）， 脑卒中， 痛风性关节炎，高尿酸血症， 过敏性药疹， 焦虑症（疑似）。

　　讨论问题

　　1. 目前该患者的诊断是否正确？

　　2. 目前治疗是否合理？

　　3. 如何使该患者血压尽快达标？

　　4. 如何进行社区防治干预？

　　（上海市黄浦区老西门街道社区卫生服务中心提供病例，讨论部分根据上海市杨浦区殷行社区卫生服务中心、上海市黄浦区打浦社区卫生服务中心、上海 市南汇区周浦医院、 复旦大学附属中山医院全科医学科发言整理，12~13版均由 赵鑫 整理，上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心 杜兆辉、封玉琴 审 阅）

　　上海全科医师沙龙特邀编委：上海中山医院 祝珠 教授

　　病例特点

　　1. 患者为老年女性，67岁，头晕病史30年，加重5年伴右侧肢体麻木2个月入院。

　　2. 患者高血压病史5年，最高达190~210/100~120 mmHg，服用多种降压药物后，血压控制不佳。既往史无特殊，有高血压病家族史。

　　3. 患者入院血压较高170/106 mmHg；BMI正常，腰/臀比值0.96，为腹型肥胖；神经系统检查见右侧巴宾斯基征（+）。

　　4. 实验室及辅助检查：血脂指标正常，尿游离去甲肾上腺素水平升高，血钾正常，血尿酸过高。动态血压监测提示，患者平均收缩压升高，收缩压昼夜节律存在，舒张压昼夜节律消失。

　　初步分析：患者血压控制不佳的原因

　　难治性高血压定义为，在改善生活方式基础上，应用足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍高于目标值，至少须4种药物才能使血压达标。该患者从病史上分析属于难治性高血压，但须排除其他原因导致的高血压。

　　患者最高血压超过180/110 mmHg，可划为高血压3级。患者存在的危险因素为：① 女性，67岁（>65岁）；② BMI 22.03 kg/m2，腰/臀比值0.96，为腹型肥胖；③ 伴有高血压靶器官（脑部）功能损害，因此该患者可划入极高危组。

　　难治性高血压

　　动态血压监测（ABPM） 可避免白大衣效应，并可测量夜间睡眠期间的血压，因此，ABPM既可准确测量血压，也可评估血压短时变异和昼夜节律。

　　家庭血压监测（HBPM）通常由被测量者自我完成，可用于评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变化趋势和降压治疗效应，而且有助于增强患者的参与意识，改善患者治疗依从性。

　　以上两种方式均可评估患者是否存在白大衣高血压。患者病历资料提示，其诊室血压远高于ABPM，考虑存在白大衣高血压。

　　白大衣高血压

　　目前，心身疾病包括狭义和广义两种概念。狭义概念是指心理社会因素在疾病的发生和发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病，如原发性高血压、溃疡病。广义概念是指在心理社会因素疾病的发生和发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和功能障碍性疾病。

　　该患者血压升高且伴有情绪紧张、焦虑等神经症状，追问病史发现其丈夫半年前因脑出血去世，哥哥有心肌梗死史，母亲及弟弟有高血压病史，因此其高血压是否因焦虑所致，须进一步鉴别。

　　其他影响血压的原因和并存疾病

　　继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，以肾性及内分泌性高血压为主，约占所有高血压的5%~10%。以下情况应警惕继发性高 血压的可能：① 发病年龄小于30岁；② 高血压程度严重；③ 血压升高伴肢体肌无力或麻痹、周期性发作，或伴有低血钾；④ 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有 肾脏疾病史；⑤ 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；⑥ 下肢血压明显低于上肢血压，双侧上肢血压相差20 mmHg以上；⑦ 降压效 果差，不易控制。

　　嗜铬细胞瘤临床特点 该患者呈阵发性血压升高、伴有明显的交感神经兴奋症状，尿游离去甲肾上腺素水平升高（正常值7~65 μg/24h），提 示嗜铬细胞瘤诊断的可能，建议进一步查血浆间甲肾上腺素类物质（MNs，研究显示血浆MNs诊断的敏感性为100％，特异性>93.18％）、肾上 腺多普勒超声或CT。

　　原发性醛固酮增多症临床特点 患者血压控制困难，伴有口干、乏力，立位血浆肾素活性水平下降，立位血浆醛固酮/血浆肾素活性比值>240，提示原发性醛固酮增多症的可能，建议进一步查生理盐水抑制试验、肾上腺CT、24小时尿钾排泄量等。

　　继发性高血压

　　生活方式和饮食干预要点

　　生活方式干预 其为高血压的基础治疗方法，包括限制钠盐摄入、控制体重、体育运动和减轻精神压力等。

　　高血压合并痛风患者的营养原则 由于该患者合并有痛风，因而需要特殊的营养治疗。患者不仅需要限盐饮食，而且应增加含钾丰富和碱性食物摄入量，适量摄入蛋白质，采取低脂肪和低嘌呤饮食，同时禁酒，少饮咖啡。

　　· 限盐：食盐摄入量过多，可导致患者小动脉痉挛、血压升高，促使肾小动脉粥样硬化过程加快。该措施是高血压患者饮食干预的基础措施之一。

　　· 适量摄入蛋白质：蛋白质摄入量过多可导致嘌呤合成增加，并且蛋白质代谢可产生含氮物质，引起血压波动。牛奶、鸡蛋可作为首选蛋白质来源。

　　· 增加含钾丰富和碱性的食物摄入量：富含钾的食物可以对抗钠离子浓度过高导致的血压升高和血管损伤作用；碱性食物可使尿液偏碱性，有利于结石溶解。