儿科常见误诊病例汇总6
2012-10-29 21:03:40 来源：37度医学网 作者： 评论： 点击：
- 半夜一个6岁的腹痛患儿就诊，脐周阵发性痛，腹部无压痛，肠鸣音亢进，一天无大便，考虑不完全性肠梗阻，予开塞露灌肠后排便，腹痛症状消失。谁知半小时后患儿又来了，满身荨麻疹，详细询问晚餐是否曾食海鲜，父母说吃了很多虾。至此诊断明确了，腹型荨麻疹。
- 急诊碰到一例咯血误诊为呕血的，与大家分享：
13岁女孩，平素有上腹部疼痛史，最近两年消失。当天中午喝雪碧后出现鼻腔出血，外院五官科诊断为鼻出血。第二天凌晨2点左右出现大量呕血，伴鼻腔出血。出现休克症状后来我院，当时听诊心脏有杂音，血色素为7.3G/DL，诊断为上消化道出血，予扩容，输血后收入院。入院后发现输血毕，患儿仍气急，心杂音明显，查心超为法四，后诊断为咯血送监护病房。好险阿。
- 曾接诊一患儿，女，8岁，因“腹痛、呕吐半天”入院，急诊医师询问病史，上腹部持续性剧痛，呕吐物有少许咖啡样物，患儿诉曾排黑色成形便1次，体查发现患儿颜面苍白，拟“消化性溃疡”收入院。我接诊病人后发现以下问题：1.患儿腹痛明显，拒按，这与消化道出血后腹痛缓解不符合，因血为碱性，可中和胃酸；2.患儿面色苍白，但甲床及结膜无苍白，与贫血不符合；3.常规上心电监护是发现心电图波形明显异常，后心电图证明为房颤伴传导阻滞，但患儿体查是心律是齐的；4.考虑心脏病变，最后查肌钙蛋白明显升高，证明为爆发性心肌炎。5.患儿进院时自行去测体重，入院后我们予告病危，甲强龙、丙球、大剂量维生素C治疗，但患儿心律失常虽经胺碘酮、心律平及电除颤复律均无效，入院后病人4小时死亡。由于发现及时，家属没有意见。要是入院后没有发现，予扩容治疗，患儿猝死，那肯定又是医疗事故。
教训：对于腹痛、呕吐的病人要警惕心源性疾病可能。接诊病人呢时，要认真询问病史、体查，不能先入为主。
修改后的，之前错别字太多了
- 我觉得 不典型的嗜血细胞综合症挺容易误诊的。
前一段时间，有个病人，是2岁女孩，因“发热7天，咳嗽、双下肢水肿伴尿少5天”入院，入院查体神清，精神稍差，双肺可闻及痰鸣音，心音稍低钝，律齐，心率120次/分，腹软，不胀，肝肋下3cm,脾未及，肠鸣音正常，双下肢有轻度水肿。当时普儿（下午）值班医生以“支气管炎、肾病综合症”收入院，也按这个来处理的。但是晚上十点多左右患儿突然出现抽搐，随后高热，心率明显增快（200多），十一点左右出现口腔、鼻腔出血，用了镇静，退热，西地兰，止血药等等，当时我们已经意识到很可能不是肾综了，急查的血常规示 白细胞稍增高，血红蛋白稍低95g/l，血小板低下35×109/L，赶紧申请血小板，接下来的几个小时（因当时没有血小板，约四个小时后才输上）患儿时不时的仍有口腔、鼻腔出血，抽搐，心率仍快，很快瞳孔对光反应迟钝，昏迷状。快天亮时转入ICU。查生化示蛋白稍低，高脂血症。凝血功能明显异常。接下来三四天我们都认为是严重的感染。还曾一度怀疑恙虫病，但是确实一直都没有找到焦痂。几天后做了个骨髓检查，结果示嗜血细胞综合症。这个病人进展很快。误诊原因主要是表现很复杂，多系统表现，症状不典型，还有就是临床医生对这个病不够熟悉和了解，没往这方面去想。
复习一下嗜血细胞综合症的诊断指南（HLH-2004)。
符合以下标准中一项可诊断为嗜血细胞综合症
1.分子生物学诊断符合嗜血细胞综合症
2.符合以下诊断标准8条中的5条
（1）发热
（2）脾肿大
（3）外周血细胞减少，累计2个或2个以上系统；小儿时期血红蛋白Hb<90g/L,新生儿期Hb<100g/L；血小板<100×109/L;中性粒细胞<1×109/L。
（4）高甘油三酯血症（空腹甘油三酯≧3mol/L）和（或）低纤维蛋白原症（纤维蛋白原≤1.5g/L)。
（5）骨髓、脾或淋巴结找到嗜血细胞，无恶性肿瘤的证据。
（6）自然杀伤细胞的活性降低或完全缺如。
（7）血清铁蛋白>500μg/L。
（8）可溶性CD25(白介素-2受体）≧2400∪/ml。
- 发热是儿科常见的症状，由外科疾病引起的发热也很常见，但如果外科症状不典型，容易引起误诊。本人曾接诊一个发热一个月来我科就诊的患儿。患儿三岁，因发热一个月入院，家长诉一个月前患儿发热，无咳嗽，无恶心、呕吐，无皮疹，在外院就诊，拟诊上感给予治疗3天，热未退，查血常规示WBC32*10^9/L，N85%，疑似白血病，转苏州某医院就诊，骨髓报告示增生骨髓象，予抗感染治疗，热未退。后又辗转其他医院都未能确诊，一个月后，来我院就就诊。对于这样一个患儿已到三甲就诊都未能确诊，作为一个二级医院的医生，我该如何入手呢，就按教科书上说的办，各个系统地毯式的查，呼吸、消化、心血管、血液、泌尿，各种血液，体液，B超，影像，我院能查的都查，没想到第二天就发现问题，B超提示右膈下有脓肿，但全胸片未提示右肺有炎症，作腹部CT检查提示，右膈下，右肾隐窝有液性暗区，考虑高位阑尾穿孔可能。再次向家长询问病史，患儿曾于病初有腹痛病史，但不剧，经输液治疗好转。考虑到患儿已使用抗生素一个月，内科保守治疗效果不大，请外科会诊予手术治疗，清除局部脓肿后热退。
- 患儿，男，3岁。因“呕吐10天”入院，于当地予护胃、抗炎治疗效果不佳，接诊时问病史，无发热、无腹痛、腹泻，觉得奇怪，体查患儿神清，可对答，瞳孔不等大，肌张力、肌力无异常，病理征阴性。头颅CT：脑干占位性病变。后手术证实为血管瘤。分析瞳孔不等大考虑神经压迫所致，非脑疝改变。
2.患儿，男，9岁。因“呕吐5天”入院，于当地予护胃、抗炎治疗效果不佳，体查无明显异常，考虑胃炎。离开病房时发现患儿走路姿势不稳，查头颅CT提示：小脑占位性病变。
3.患儿，女，3岁。因“呕吐3天”入院，伴有发热，既往有“法洛四联症”病史，体查发现左侧肌张力减弱，头颅CT提示：右侧额颞部多发占位性病变。后证实为脑脓肿。
结论：接诊呕吐病人时，要思维广，除消化系统、心血管系统疾病外，还需重视神经系统的体查。尤其是病史较长，且按胃炎处理效果不佳者。前囟情况、腹股沟有无包块，瞳孔是必查项目。
- 我也分享去年管的一个病例。
某患儿，4岁，因反复头痛10余天入院。患儿无发热，无抽搐，无咳嗽，头痛剧烈，进食后呕吐。二便正常。查体：神清，应答自如，双瞳等大等圆，光敏，心肺（-），腹平软无压痛反跳痛。颈抗阳性，巴氏征（+）。入院血常规白细胞增高明显，（具体分类不记得了），血沉稍高，CRP,降钙素原均在正常范围，E4A肝肾功能也正常。胸片正常，心电图正常，头颅CT,MRI无出血，梗阻，当时我们考虑颅内感染可能性大。行腰穿脑脊液细胞数增高，白细胞当时很高，分类是以淋巴为主，躺，蛋白基本在正常范围，于是当时诊断病毒性脑炎，予更昔洛韦抗病毒治疗。甘露醇，甘油氯化钠注射液脱水降颅压，患儿症状无改善，仍剧烈头痛，并出现视物模糊。再次复查腰穿，可见隐球菌。当时脱水药用得很强，患儿头痛才可稍微缓解。追问病史，患儿家是开烤鸭店，家中确实养了很多鸭子，家周围还有一个白鹭基地。综合情况，当时我们考虑为隐球菌脑炎，于是决定给予两性霉素B治疗。其后反复多次复查腰穿均未见隐球菌。于是觉得很奇怪，隐球菌不可能打几次鞘注就可以没有了。而且，患儿头痛仍无明显缓解，眼睛似乎越来越凸出，于是再次复查头颅MRI。当时我院磁共振室发的报告是未见异常。但是我们再仔细一看。头颅MRI还是有问题的，可见到类似胶质瘤样。于是再次请磁共振室复查头颅MRI。确实考虑颅内肿瘤。孩子立即转入神经外科治疗。
通过这个病例，促使我对以后每个病人的头颅MRI,CT，甚至胸片都自己先仔细看一遍。
- 一男孩，7岁，反复腹疼发热10天，体温以中低热为主，口服退热药可正常，腹疼以全腹间歇疼为主，WBC15万以上，CRP升高，曾在市人民医院以“腹膜炎，阑尾炎未排”住院抗感染治疗，无好转;转其他医院治疗，当院以"腹膜炎，肠系膜淋巴结炎？败血症？"治疗无好转，转到广东医附院，儿科主任详细问病史，发现患儿偶有四肢疼痛史，查血沉为130，类风湿因子阴性，总结病史：无明显感染病灶，抗生素治疗无效，血沉升高明显，关节疼痛，考虑为幼年性类风湿（全身型），给予糖发质激素治疗，病情好转，随访一年无复发。
误诊分析：1.未详细许多询问病史;2.前二家医院都查风湿三项但未查血沉(不知为什么),幼年型类风湿有50%为阴性；3在无明显感染病灶抗生素治疗无效的情况下，未能考虑结缔组织疾病
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- 本人在诊疗过程中出现的，为不典型川崎病。患儿，男，1岁，因持续高热2天入院，入院查体：体温：40.2℃，神志清楚，淋巴结无肿大，双眼球结膜无充血，口唇无皲裂充血，可见草莓舌改变，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺检查正常，肝脾无肿大，四肢未见足底硬肿，脱屑，血常规wbc：200.14*10 9/，N：0.70，L：0.30，给予抗感染治疗3天后仍高热不退，建议转上级医院检查，心脏彩超提示川崎病样改变，诊断为不典型川崎病。这个病人给予丙球治疗后好转。
- 我也来一个。患儿，男，6月，因“呕吐咖啡样物1天”入院，母乳喂养，入院查体无阳性体征，给予制酸止血等治疗后，仍呕吐咖啡样物2次，第二天对患儿体查时，发现患儿已有两个牙齿长出，恍然大悟，追问患儿母亲，发现患儿母亲乳头上有被患儿咬破的伤口，予改用奶粉喂养，后患儿再无呕吐咖啡样物，第二天出院。滴汗啊，差点误诊。
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- 前不久收一32天婴儿。以"腹泻、反应差3天，面色紫绀1小时入院"，入院后体检：双侧瞳孔针尖大小，口腔大量分泌物，四肢肌张力高、震颤样抖动，昏迷状，考虑肺炎、颅内感染、败血症，期间因呼吸衰竭用呼吸机治疗2天，最后确诊为有机磷中毒
- 患儿，女，5月，以“发现左腋下包块伴发热近2月”之主诉入院。按“淋巴结炎”相继给予各种抗菌素治疗一月余，体温仍有反复，后给予“异烟肼、利福平”试验性抗痨治疗10余天，因查肝功异常，且仍反复发热，遂停药。淋巴结逐渐增大至蚕豆大小，给予2次切开引流，培养均未发现细菌生长，来我院后给抗痨治疗，仍无效，行腋窝淋巴结穿刺，可见坏死性干酪样物，抗酸染色阳性，后出现全身猩红热样皮疹，精神差，颈抵抗，复查脑脊液有糖和氯化物同时下降，蛋白升高，考虑结核性脑膜炎，自动出院后1周死亡。
实验室检查：IgM低，CD8 0，CD4 5.8%，反复查血常规淋巴计数均低于1.5,
最后考虑诊断为联合免疫缺陷病，卡介苗接种后全身播散感染
疑问：患儿通过病理检查证实为淋巴结核，但反复查（本院及结核病院）结核抗体、结核杆菌培养、PPD试验均为阴性，为什么？
：希望斑竹奖给我这重要的第一分，以便再接再厉
- 其实有时候小检查能反映大问题，漏掉了很麻烦。说说我进修遇到的一个病例。小孩9岁
+，既往两岁+确诊为单纯性肾病综合症，在该院正规治疗，期间仅复发过一次，现强的松现维持为5mg 隔日顿服，近半月来进行性贫血，口服铁剂无效，黑便，无呕吐，尿蛋白（-），以“贫血待查；上消化道出血？”收住该院血液组。入院前两天出现发热，体温38.5左右，无咳嗽。患儿贫血明显，60g/l，低蛋白血症，给予了输血，输白蛋白等，入院后把溶贫，免疫，胸片，骨穿，腹部B超查了一大堆，都没发现明显问题，当然胃镜也做了，没有发现出血灶。但患儿仍贫血明显，间断发热，以午夜为甚，诊断不明且怕肾病复发，家长很急。忽然家长很紧张的说让看看胳膊的皮试红了一大块，原来是常规做的PPD，强阳性，再回头看患儿腹部虽然软，无包块，但仍然稍稍有些胀，叫患儿父母拍胸片，PPD，结果其父PPD亦强阳性，（因为其父回家了，在当地做的，是否结核家长不明确说），于是诊断豁然开朗，做了结肠镜，发现升结肠炎症性改变，取活检，考虑肠结核的可能性大，诊断性用结核药3天，热退，贫血好转，院外继续治疗，最后病理回报肠结核。复习该患儿的诊疗过程，因其结核的症状很不典型，当时是想到结核，但常规是排除肺结核，且以贫血为主要表现，血液科的医生就首先排除血液病，不是因为常规做了PPD试验，估计该患儿的诊断还要费很大周折了，更谈不上及时治疗了。可见小检查起了大作用，当然虽然最后诊断明确了，中间还是费了一番周折，说误诊也不为过，对我们以后治病也是一个警示。
- 10余年前的病例，至今记忆犹新。
时值盛夏8月，7岁学龄儿童，男性，下午7pm被抬入院。平素体健。诉晨起去上学，下午放学后在地摊买了一份凉粉吃。不久即诉腹痛，水样便一次，约1小时后即面色难看，神志模糊急诊就诊后收住院。入院查体：体温不升，血压较低，发育营养一般，潜昏迷，四周冷，发绀明显。呼吸略促。头颅五官无明显异常，心音尚有力，双肺呼吸音清。入院后考虑感染性休克，中毒性菌痢。急予开双通道。扩容纠酸，清洁灌肠。抗菌素静滴。吸氧。生命体征监护。同时完善相关检查：三大常规，电解质、肾功，血气分析，········，这样的病例处理过n例。约1小时过去了，病情不见好转，发绀进行性加重，血压不见回升。赶快请上级医生会诊。约10分钟许，上级医生到达，病人突然心跳呼吸停止，紧接着人工呼吸，心外按压·····心肺复苏，病人却再没回转，就这样，这个病人OVER了。当时百思不解，大便常规未见异常（灌肠后标本送检），血气显示重度代酸。电解质肾功无明显异常， 追问病史，病人家属说和患儿一起吃凉粉的3个人也出现类似情况，到其他医院就诊了。这时才考虑急性食物中毒，肠源性青紫，亚硝酸中毒，后经检验确证。紧急给兄弟医院打电话告知相关情况，余三个病人予以相关治疗后，痊愈。
- 我去年管的一患儿，一岁半，男，因“腹泻，呕吐4天”入院，当时正是小儿腹泻流行季节，大便为黄色蛋花汤样便，体温正常，中度脱水，血象高一些，大概一万四吧，抗炎，补液等治疗三天后症状消失，有点纳闷的是孩子食纳一般，精神欠佳，复查血rt血象还高，由于一些客观原因没有多多考虑，第五天早上孩子体温38.8，精神差，腹胀，我怀疑阑尾炎，遂请了外科老专家看一下，给予否定，第六天中午患儿出现呕吐胆汁样物，具体我没见，腹胀加重，并迅速出现脱水征，拍腹片（-），又请了老专家，看过之后说电解质紊乱，鉴于我们基层条件有限，技术力量薄弱，我要求患儿转院，或转到外科，最后转了，经省级医院确诊是阑尾炎穿孔，经过20多天才治愈出院，家属对我们很有意见，我也是至今想起来都不是滋味。由此得出：不能放过任何可疑蛛丝马迹，不能太迷信专家，小孩食纳和精神非常重要，尤其对不能常规解释的要多几个疑问。仅是个人看法，请多指教！
- 我遇到一个腹泻的孩子得了肠梗阻。有天值班，一个一岁的孩子在门诊因为腹泻病输液，精神状态很不好，家长诉腹泻好多了，从昨晚就没有拉肚子了，考虑是否还是脱水没有完全纠正，没有认真体检就只是加了补液。无意中进病房看到家长正在给孩子擦大便，典型的果酱样，赶紧体查，肠鸣音很弱，拍腹片果然是肠套叠，急忙送外科手术后痊愈。这个工作真是如履薄冰啊
- 小儿腹股沟斜疝手术中的一个陷阱。
从事小儿外科工作也有十余年，腹股沟斜疝手术经历了上千台了，术后出现复发的病例不多见了。然而四个月前的一个病例却让我丢尽脸面。
患儿为2岁男孩，因左侧腹股沟斜疝并钳闭半天来诊；入院时已还纳，B超检查发现右侧同时患病，疝囊长约2.0cm；征得家长意见同意双侧同时手术。考虑右侧疝囊较隐匿，本人在右侧，年轻助手在左侧；先行右侧手术，发现疝囊如B超所示，鞘状突非常明显，高位结扎后行左侧手术，见助手自疝囊远端将疝囊从精索前外侧剥离，见到腹膜外脂肪后打开疝囊，囊腔与腹腔想通，疝囊长约3.0cm,遂结扎两道；当时发现囊壁水肿并不明显，感觉疝囊不应该如此短，问助手疝出现时有多大？助手说没见到，B超显示不很大。没有多想，逐层缝合。术后第三天家长说患儿左侧腹股沟有肿块，床前检查未触及肿块，考虑组织水肿。但后来两次检查证实复发。家长自然不满意，自己也百思不得其解。因患儿术后苦恼比较厉害，可能是结扎线滑脱。并形成医疗纠纷。
1月前再次遇到相似病例，但本次病儿为单侧，术中见疝囊不长，但感觉腹膜外脂肪位置偏下，伸手触摸疝囊腔，发现腹膜外脂肪上端外侧有一凹陷，手指顶出约3.0cm鞘状突；将脂肪剥离，在手指触到的内环口结扎；术后恢复顺利，而我惊出一身汗。
个别病例疝囊将腹膜外脂肪下拉，可误导我们将疝内侧壁结扎；因此当结扎疝囊感觉不对时，探查腔内，在明确内环口的位置结扎，不要只看腹膜外脂肪的位置。
不当之处请指正，谢谢。
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