儿科常见误诊病例汇总5
2012-10-29 21:03:16 来源：37度医学网 作者： 评论： 点击：
- 患儿 男 14岁，因“呕吐半天”就诊，呕吐约10余次，为胃内容物，既往体健，查体：T37.2 P100bpm 急性面容，同时有剑突下压痛，自觉腹部不适，急诊B超：腹腔肠管，阑尾未见明显异常。诊断为“急性胃炎”，给予“奥美拉唑”同时补液对症治疗。患儿呕吐少许好转，但仍自觉不适，同时有咽部不适感。体检气稍促，咽部少许充血，扁桃体未见红肿，肺部听诊无明显异常，后患儿夜间再次来就诊，仍感咽部不适，同时气促明显，不能平卧，颈部触诊颈部有踏雪感，胸片和胸部CT提示纵隔气肿。
- 半岁，女，发热半呕吐2天，家人带着一家三甲 院看，考虑“手足口”治疗1天好转，第二天患儿再次出现呕吐，发热，到另一间医院，咽荚部可见滤泡，考虑上呼吸道感染。就这样过来7个小时患儿来我院，出现休克的表现，腹胀明显，给予胃肠减压，引出粪渣样引流液，给予积极生理盐水扩容，拍腹平片示：气腹。急诊手术：胃大弯穿孔。术中引出1200ml的粪渣样液体。术后还是全身花斑纹，入住PICU，经积极抗休克等一系列处理后3天，先患儿病情才暂时算是稳定了。
教训：像这种发热伴呕吐的小婴儿，不能单纯考虑急性胃肠炎，刚开始可能腹膜刺激征，腹胀不明显，但一定要仔细查体。 还有不能收上次别家医院的影响。像这种误诊，真的教训很大。
- 我是个新手，说说前两个夜班碰见的俩个阑尾炎，教训啊 ，郁闷了
1.第一个夜班：患儿下午住院，家长开始要求保守治疗，5点多做的B超显示阑尾没有肿大，结果静滴完液体后患儿腹痛加剧，强迫体位，这可是我第一个夜班啊，赶紧叫外科会诊，8点多复查B 超显示阑尾已经肿起来了，然后果断动员她家长转院做手术了。（我们医院比较小，不能做腹腔镜的）
我的教训就是原来阑尾炎的时候说肿肿这么快啊，才三个多小时就肿的跟个小鸡蛋是的，所以碰见了赶紧做，别拖沓。
2.第二个夜班：患儿，女，入院时发热，腹痛，腹泻，自诉腰痛，未予特别注意。查血常规：WBC 14.0 B超：腹部大量胀气。患儿入院后诊为肠炎，予抗炎处理，结果患儿腹痛症状减轻，体温不稳定，第三天的时候家长要求下午出院，我当时正开会，让他第二天查房在说。结果晚上22：00家长就把她抱回来了，家长说19:00孩子玩着玩着就突然开始疼了，患儿自诉双胁肋部疼痛，呼吸时疼痛加剧，不敢呼吸，查体体温37.2，全腹肌紧张，麦氏点压痛不明显，我又傻了，考虑胸膜或腹膜炎，于是又让他转了......
第二天晚上打电话关心一下，人家说是阑尾炎，已经动完手术了，我郁闷了，感情就没想过阑尾炎......
- 我遇到一个病倒：2岁男患儿，发热4天入院，为中高热，伴咳嗽。双肺闻湿罗音，左阴囊见一小疱疹，开始结痂，双腹股沟淋巴结肿大。刚开始怀疑败血病，经抗感染治疗无效。后经主任及一位退休返聘医师会诊后是恙虫病，治愈出院。如果没见过真的会误诊。
- 5个月，肠套叠：
患儿因“面色苍白伴哭闹不安半小时”入院，患儿1小时前吃奶时有呛咳史，半小时前睡觉时突然出现面色苍白，伴哭闹不安，阵发性，无发热，无咳嗽，无呕吐，无腹泻；急诊拟“上呼吸道感染？”。中午入院。入院后查体：精神差，时有哭闹，面色稍苍白，咽部充血不明显，呼吸尚平稳，两肺呼吸音粗，无罗音，心脏听诊无异常，腹平软，无包块，无肌卫，无拒按。入院诊断考虑“面色苍白待查：吸入性肺炎？肠痉挛？”；家长较着急，立即予摄胸片，胸片示“心肺无异常；腹部可见软组织影，肠套叠？建议B超”，当时汗颜！再次查体腹部未见明显异常！肛门指检未见异常。急诊B超示“肠套叠”。转上级医院就诊。电话回访，转院后患儿出现呕吐，解果酱样血便，经两次灌肠后复位。
教训一：该患儿病程短，症状不典型，易误诊。
教训二：该患儿吃奶时有呛咳史，易误导。
教训三：面色苍白伴阵发性哭闹不安、精神萎靡的婴幼儿，找不到其他原因解释时，应考虑本病可能，及时行胸腹立位片或腹部B超助诊！
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- 我知道的一个误诊病例，我觉得有意思。
一个女性患儿以“右下腹痛1天"就诊，无呕吐，无腹泻，无发，发热、皮疹等症状，门诊查体发现右下腹压痛明显，反跳痛等典型阑尾炎体征，外科医生检查后考虑为阑尾炎，于是急诊做阑尾切除术，术中发现阑尾并无炎症，肠粘膜见瘀点，追问病史，患儿两2-3天前双下肢曾出现过几粒瘀点，故考虑为过敏性紫癜。
误诊原因：1.病史采集不详细，2，不典型过敏性紫癜有时易不受重视。
好久不来了，来说一例
前一阵收了一个2个月的男孩，36周早产，主因发现肛周脓肿2天，发热1天来院，查体：呼吸促，双肺可闻及罗音， 胸片可见片影，查脑脊液外观清晰，细胞数正常，蛋白1209mg/，糖1.5。诊断化脑、肺炎，给予相应的治疗。3天后复查脑脊液外观清晰，细胞数正常，蛋白1690mg/，糖2.1。患儿精神反应一直很好。住院第14天复查脑脊液外观清晰，细胞数正常，蛋白1730mg/，糖2.7，氯化物一直正常。很是不解，请教新生儿主任。结果是早产孩子目前2个月脑脊液可以是这个样子的。
- 上月，有一男性患儿1y，发热一天来诊，查体：体温38.5°，咽充血，无疱疹及溃疡，呼吸促，48次/分，双肺未闻干湿罗音，心律160次/分，心音有力，无杂音。腹软，肝脾未及，肢端稍凉，无皮疹。考虑小儿肺炎，予抗感染，吸氧等对症处理，第二天早上突发肺出血，立即上呼吸机机械通气，病情变化快，考虑重症手足口病可能，检查皮肤未见皮疹，口腔无溃疡。当天下午肺出血得到控制，循环改善，在手掌发现二处疱疹，确诊手足口病。
提醒各位儿科同道：值此手足口病流行季节，有发热患儿，一定要检查口腔及手足有无皮疹，有无手足口病接触史，以防漏诊本病。因本病重症病例病情进展快，易引起患儿死亡，引发医疗纠纷。
- 新生儿败血症，由于临床表现不典型，极易误诊。
患儿，男，生后28小时，胎龄36周，主因发现皮肤黄染6小时入院，入院诊断：新生儿黄疸原因待查。住院后给与蓝光照射，入院第2天，查房时询问病史，1.早破水6小时，2.生后一直吃奶差，无明显呕吐，3.无吐沫，并且家长一直在说小孩生的快，进一步追问从阵发性腹痛到孩子出生多长时间？家长支支吾吾说不上来。查体发现，患儿反应差，皮肤黄染，心肺听诊未见异常，四肢肌张力低。觅食、吸吮、拥抱反射未引出，早晨血糖6.9mmol/L。产前检查时曾2次胎心异常并吸氧。考虑 1宫内缺氧。2急产？3.胎膜早破感染？先做个脑CT看看有没有脑出血。做CT回来，突然呼吸心跳停止，经复苏后恢复，鼻导管吸氧经皮血氧可达98%，脑CT回报：缺氧缺血性脑病。但是出现周期性呼吸，口中吐沫，嗜睡，拒奶。双肺呼吸音粗糙，无罗音。考虑新生儿肺炎，败血症，并建议患儿转院治疗。血常规回报：WBC 4*109/L
随访结果：转院第二天除用抗生素外，还用了血浆，考虑新生儿肺炎败血症，化脑不除外，病情危重，家长想放弃治疗，第三天家长放弃，患儿死亡。
该患儿实际存活4天多一点。
新生儿败血症临床症状不典型，不容易引起重视，而且进展迅速后果严重。
应该吸取的教训：
1.该患儿胎膜早破是感染的一个因素并未引起重视。
2.患儿生后吃奶差，几乎没有觅食和吸吮反射，肌张力低，黄疸。任何一项都可以是新生儿败血症的唯一早期表现
3.患儿血WBC只有4000，提示感染严重，预后差。入院当时未查，是第二天才查的，患儿转院走后结果才回来。提示我们遇到这种孩子应该早点及时的查一个血常规，看看WBC值怎样，对病情的评估有益。
4.询问病史中，家长一直强调生的快，对我们的诊断也是一个错误的诱导。
新生儿败血症病情进展迅速，后果严重，是引起新生儿死亡的重要原因。需要我们提高认识，仔细鉴别，早诊断早治疗才能挽救患儿生命。
- 说说这样一个误诊病例。
患儿，男，5岁左右，述膝关节痛1天，无其他症状，来我院就诊，检查患儿关节无红肿，考虑为小儿生长痛，开了口服药回家，半天后患儿病情急剧加重，出现高热，意识不清，再次来院时，患儿已处于休克状态，经抢救无效死亡，后尸解结果：化脓性关节炎，败血症，感染性休克，多器官功能衰竭。
误诊最主要的原因是当时没有做X线检查，因体征不明显，容易误诊。
- 进修时遇到的一例病例，患儿女，6月因为“发热、咳嗽3天”门诊就诊，当时查血常规wbc4.1*109,N11%,CRP70mg/L,胸片提示支气管肺炎，当时体检“一般情况尚好，呼吸平稳，两肺散在湿罗音”，诊断为肺炎，门诊抗感染，输液等治疗后，重观留院观察，次日凌晨3:AM患儿突然出现面色发绀，呼吸促，四肢末梢冰冷，可见花纹，心率速，立即转入PICU，当时予以气管插管，扩容抗休克，抗感染、静脉丙种球蛋白，血浆等一次系列处理次日患儿生命体征才稳定，诊断肺炎，粒细胞缺乏合并感染，感染性休克，感觉真是太险了，个人体会粒缺合并感染真是非常凶险，一定要早期强有力的抗感染，密切注意患儿生命体征尿量等变化，第一时间发现并处理休克，稍有疏忽后果很严重
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- 收了一个10岁的患儿，主诉胸闷2天，心率快1天（当地医院发现心率快）；查体：血压125/82mmHg，精神烦躁，颈软，呼吸深快，呼吸双侧对称，未及啰音，心率130次/分，心音低钝，腹部软，无压痛，病理征阴性；拟诊胸闷待查：心肌炎？收心血管科住院；入院查血糖500mg/dL，PH7.0，考虑酮症酸中毒。
- 不完全川崎病有时在临床上很容易误诊，有一4岁女孩，因发热5天入院，体温中度热，热峰38.5℃。双眼球结膜轻度充血，有一过性皮疹，但不明显，无颈淋巴结肿大，无杨莓舌及口唇干裂无手足硬性水肿，无肛周潮红及脱皮，实验室检查白细胞正常，血小板450*10^9/L。血沉80mm/h，crp40mg/l，ALT130mmol/l，AST240mmol/l，B超未发现冠扩张及辉度改变，考虑病毒感染引起的肝功能损害，查各项病毒抗体均阴性，给予抗病毒及保肝治疗，热退，病程第十天出现指未端脱皮，但不甚明显，复查各项异常指标，均较前下降，仍未考虑不完全川崎病。但但病程后期指未端脱皮渐加重，复查心超未见异常，科内会诊认真为不完全川崎病可能性较大，虽然目前临床症状只有四点符合，但血小板升高，血沉、CRP异常不好用病毒感染来解释，且病毒抗体均阴性，川崎病可出现肝功能损害，给予小剂量阿斯匹林口服，目前正在随诊。
- 说一个我在门诊遇到的病例，女，13岁，因“右下腹痛一天”来门诊就诊，无发热，无呕吐，大小便正常。查体：神志清，痛苦面容，心肺无异常，右下腹有压痛，反跳痛。腹股沟区无肿块，双下肢无紫癜。外院血常规白细胞和中性粒细胞轻度偏高，血色素，血小板正常。本来就想给患者做个腹腔消化系统B超排除阑尾炎，后来考虑到患儿已 13岁，已来月经，有妇科疾患的可能，加做了一个妇科盆腔B超。结果B超未提示阑尾炎，提示右侧附件肿块，转妇科就诊。提示对于大年龄女孩，腹痛在考虑常见疾患的同时，应警惕妇科疾患的可能，尤其是避免右下腹痛先入为主仅简单考虑阑尾炎，否则就会导致误诊。
- 患儿，男，2天，以“纳差2天”入院，胎龄40周，羊水清，出生Apgar评分6分-8分-9分，生后一直纳差，“吸吮吞咽不协调”，当地医院考虑HIE。门诊医生看的时候没有详细体检就拟HIE收住院了。第2天查房发现除了不太会吞咽以外没有明显神经系统体征，认真检查口腔，发现是腭裂。
教训是：体检要仔细，不要太过相信转诊医院的诊断，尤其是HIE不要诊断的过宽，吃奶不好的小孩一定要看看口腔。
- 34w臀位产，wt1.9kg，生后有窒息，在暖箱中已经住了9天，第二天经皮测胆红素10，第八天16，第九天17.患儿一般情况可，鼻饲早产配方奶耐受良好，呼吸比较平稳，心率140，无腹胀及肝脾肿大。血第二天wbc19.8x109，第九天8.2x109，红细胞hb和plt均正常，血型ab，crp小于0.49.
主任说注意排除肝炎综合征和甲低，则查了肝功肾功心肌酶k，na，cl，ca，t3，t4，tsh等均显示正常，总胆红素253umol，间接胆红素238，白蛋白球蛋白也在正常范围
仔细的再翻病例再给患儿查体，发现一，患儿身体小纸尿裤大、胸前三个电极片，导致五天来患儿蓝光照射效果不佳。第二该患儿竟然四天未解大便，大意啊，肝肠循环，给予温盐水灌肠灌出大量的深绿色稀便
以上为黄疸的两大原因，等待继续治疗效果，或许还需要待排其他黄疸原因
- 昨天收治一病例，男，3岁，腹痛半呕吐频繁一天，呕吐胆汁样液体，早上6点40入院，入院查体右侧腹部压痛明显，无明显反跳痛，腹肌软，B超仅见少量腹腔积液，阑尾未见异常，患儿入院是请外科会诊，外科竟然说没问题，收入儿内科，予以补液等对症治疗，患儿症状一直未改善，11点行腹部立卧位片，未见明显异常，下午患儿腹痛缓解，但精神差一直未改善。再次行B超检查，示肠蠕动减慢，怀疑肠梗阻可能 ，18点转上级医院，检查一直无明显异常，但呕吐症状及精神差一直无缓解，有加重趋势。24点行剖腹探查，患儿盲肠扭转，形成绞轧性肠梗死吗，小肠坏死四分之一。该例病例示患儿即使出现了梗阻也不一定很典型，不一定都有典型的压痛反跳痛，腹肌紧张等症状 。
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- 最近碰到几个腹痛的孩子挺有意思。第一个，患儿，3岁，既往体健，无腹痛病史，主诉是腹痛、呕吐2天，腹痛脐周为著，呕吐剧烈含胆汁，当地应用开塞露后解黄色成形便1次，无粘液脓血，无腹胀，无发热，无皮疹紫癜，无咳嗽、气促，在当地查腹部CT平扫未见异常，应用西咪替丁及头孢噻肟、补液等治疗无好转来我院，查体：精软，无黄疸，腹部平软，未见胃肠型，未及包块，中腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。立即查腹部直立位片未见异常，B超腹腔淋巴结肿大，血象CRP无异常，脂肪酶、血尿淀粉酶均正常，肝肾功能正常，与头孢噻肟针、潘托拉唑钠针、补液、禁食1天，无好转，仔细观察发现患儿喜欢胸膝位和左侧卧位，考虑可能肠系膜上动脉压迫综合征，急诊查肠系膜上动脉与腹主动脉夹角12°，查上消化道造影提示“笔杆征”和“钟摆征”，确诊该诊断。
这个病例的主诉其实我们工作中常常遇到，但常规治疗无好转，仔细的观察还是可以找到诊断的线索，另外肠系膜上动脉压迫综合征虽然属于外科疾病，但患儿往往现在内科就诊，大多数可能有反复腹痛呕吐发作病史，但急性病人也不能忽略。
- 患儿，男，3天，以“反复抽搐半天”入院，胎龄40周，出生无窒息，无胎膜早破史，羊水2度浑浊，产前检查未见明显异常，生后60小时左右出现四肢阵挛性抽搐，抽搐时伴肤色青紫，入院时发热，39度，双肺呼吸音粗，心音钝，心率160次/分，（抽搐时更快），神经征明显。入院初步诊断：新生儿惊厥：化脑可能？脑损伤？予镇静、脱水降颅压、补液等治疗无好转，仍频繁抽搐。后来循环情况越来越差，心率升高到200次/分，接心电监护发现室速。最后诊断是心肌炎，心脑综合征，心源性休克。
教训：抽搐的病人要注意心律、心率，特别是惊厥原因不明确的，要警惕心脑综合征的可能性，最简单的方法就是接个心电监护，查查心电图。
- 昨天新收了一个患儿，9岁大，出现咳嗽10天，加重伴喘息2天，胸片：肺炎；曾在当地医院住院给予抗感染无缓解就诊于我院。家族无哮喘病史，无过敏史，1年前有吞铅笔史，（后自行排出），这次来住院上级医生查房建议行胸部透视排除异物吸入。结果出来的确让人吃惊：右下肺叶呼气相延迟。考虑异物。请耳鼻喉科行纤支镜取出1年前的铅笔套！
考虑当时食入铅笔时有呕吐，导致中空性的套子呛入肺中，又正好恰在支气管口，所以无明显窒息等不适，本次感染诱发了。
- 昨天门诊，一婴儿，4个月余，家属代主诉“自出生发现患儿口唇四肢末梢发绀自今”，持续性，查体可见口唇，四肢末梢轻度发绀，当时我首先想到的是先天性心脏病，其次是高铁血红蛋白增多症，可是心脏反复听诊未发现明显杂音，再次询问家属，患儿紫绀是否在患儿哭闹或吃奶时加重，患儿家属诉无差别，并了解患儿平素体质好，无反复呼吸道感染等，于是我几乎否定了先天性心脏病的可能。患儿家长诉天冷时，患儿紫绀加重，让我想起见过的雷诺氏综合症，但该病多见于成人，而且发病率很低。于是我开了血常规，看是否是高铁血红蛋白增多症，随便开了心脏彩超。结果没有回来之前我觉得高铁血红蛋白增多症可能性大些。检查结果回来后，血红蛋白187g/L,心脏彩超示：法氏四联症。血红蛋白增多是继发性增高，后来我分析，虽然诊断思路不算复杂，但假如我没检查心脏彩超可能会误诊：所得经验1、不能因为未闻及心脏杂音就轻易否定心脏病 心脏杂音取决于右室流出道的狭窄程度，当狭窄极严重时可以听不到杂音，家属诉天冷患儿紫绀家长，可能病情一步恶化有关。2、先天性心脏病患儿，年龄小，活动量不大，不容易表现太多的临床症状，当怀疑心脏病可能时，应借助必要的辅助检查。3、患儿家长毕竟不是学医的，他们观察患儿有局限性，应用医生的眼光去看问题，用医生的思维去分析问题。（第一次发言，望加分，以方便看更有价值的发言，谢谢）
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