儿科常见误诊病例汇总4
2012-10-29 20:59:46 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
几年前曾经遇到过的一个6岁男孩，熟人介绍的，孩子老是闹中耳炎，经常好发热，查体发现患儿口腔黏膜鹅口疮，感到不对劲，就请检验科给口腔黏膜上白色的东 西做涂片镜检，确定就是鹅口疮。就是感到这么大的孩子，反复感染又长鹅口疮，不对劲。想到前两天有一个艾滋病的孩子也是反复感染，就采血送检验科查输血前 检验其中包括HIV，结果就是一个HIV阳性。防疫站采了其母亲、父亲的血查出均为阳性。原来该患儿为第二胎，其母亲第一胎时剖宫产输过血。该患儿倒没有 误诊住院第二天就查出来了，但也告诉我们：1。有疑问是要刨根问底，2.询问病史很重要
- 这是前一段时间的误诊病例。患儿5月，因反复呕吐，腹胀，便秘就诊。患儿发稀，消瘦。表情痛苦，典型体征是腹胀显著，且有一巨大脐疝。第一印象就是营养不良，发育滞后。予查血常规提示轻度贫血，余无异常。给予助消化药物治疗无好转。后来患者辗转到省级三甲医院，开始考虑为脑瘫，后来经甲状腺素检查才发现是甲减。给予甲状腺片治疗后症状好转。后来他就诊时我看到他的病历，再查看甲减相关章节，症状描述竟非常相符。
- 这个很好啊，我也提供一个不算误诊的病例，一个2岁大男孩，因隐睾术后发热伴抽搐一小时入院，隐睾手术是在外科做的，术程都顺利，但是昨晚之后就开始发热，中高热，还伴有抽搐，最后转到儿科，出现反复高热，用了亚胺培南，冰枕等降温都没法降下了，最后出现了脑水肿，还一度上了呼吸机，最后诊断的是全身炎症反应综合症。
我们的老专家都说这真是个很难遇到的病例
- 患儿女，2岁8个月。主诉：发热腹痛一天。
当时我夜间接诊时患儿白天已在我院门诊静滴“头孢呋辛”一次。但上午就诊时主诉仅是发热，因为其时是不熟悉患儿情况的爷爷带来的。但晚上患儿腹痛比较明显，患儿奶奶明确说孩子就是说肚子痛。当我查体的时候患儿还算比较配合，右下腹有明显的肌紧张与抵抗感。我第一反应是“阑尾炎”，但我们妇幼保健院没有外科，所以直接让家长带患儿到区人民医院外科去就诊。
但1小时后患儿去而复返，家长说外科医生看了，说不是阑尾炎，让输点液吧。家长就要求回我院治疗。那就只好收住院了。
第二天主任查房，患儿还是发热，热峰38.3，伴腹泻少量黏液便，仍腹痛，精神差，不吃东西。除了咽部充血，腹部可疑压痛（患儿查体不太配合），也没什么阳性体征。打了个B超,提示“阑尾肿大”。阑尾炎还是不能除外啊。怎么办？再换个医院请会诊吧，又由我们一个见习医师带到中医院外科请他们一个外科主治看。据说查体的时候（在5块钱RMB的引诱下小朋友很合作）腹部一点压痛没有，会诊单回示：暂不考虑外科急腹症。
我郁闷啊，如果是肠炎，静滴头孢曲松一点反应没有，患儿症状没有任何缓解，但是2家医院外科都不考虑急腹症，那是个什么东西？
患儿在我院总共住院治疗3天仍然无效，第3天上午转至市儿童医院住院治疗。追访结果，家长说到市里当天晚上才做的手术，阑尾已经化脓啦。
基层医院没有儿童外科也是很郁闷的，要是有，也许这个孩子不会被拖这么久。婴幼儿的阑尾炎症状体征不典型是人人都知道的事，但是一旦涉及手术，怕误诊了开刀担风险，以至于贻误病情的事应该也不在少数吧。也许前2位医生恰好遇到患儿的腹痛缓解期触诊，但第2位老师忽视了我们提供的“阑尾肿大”的B超诊断，（也许包括市医院的医生也忽视了）。好在孩子没有严重并发症，恢复很好，不然说不定又是一起纠纷啊。
- 门诊遇到的一个病例。
女孩，6+岁。因“低热1周”来诊。
家长的病史叙述使我冷汗涔涔：患儿一周前因“扁桃体炎”在外院耳鼻喉科就诊数次，口服药物治疗，家长自述有所好转，但是每天伴有低热。我顺手一摸颈部淋巴结，快赶上小核桃大小了；第一反应：川崎。还没开始查体，家长又加了句：还有个问题，她的手指还脱皮，我一看，十指的全脱皮了，已经脱到了第一指节。阳性体征：指尖膜状脱皮。双侧颈淋巴结2.5*3cm，无触痛，口唇皴裂，扁桃体Ⅱ°。听诊心脏没有杂音。
因为没有心脏彩超，所以直接交代病情后转诊到其他医院了。
哎，耳鼻喉科老师你咋就只看见扁桃了呢，每天发热你咋不重视呢，儿科病人你咋不转诊或者会诊呢。这个误诊真的是水平问题啊。
俺是基层小医生一名，遇到病人只要有疑问首先请示上级医师；若考虑合并他科疾病，多说一句，请到他科就诊；若有考虑我院条件所限不能确诊，直接介绍转院。这样既保证自己安全，也保证了患者安全。阿弥陀佛，善哉善哉。
这贴咋就我一个人JJWW了捏。咋没人投我票捏。求票票。票票有啥用？
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- 早几年一段时间，我们附近农村很多小学生发生风疹。可被许多医生诊断为麻疹。
流行性，大多发热，全身多形性的斑丘疹，面，颈，躯干，四肢都有，每个人轻重不一，有的轻微瘙痒，一般历时三四天，非常有特点的时耳后，枕部，及颈后淋巴结肿大，伴有触痛。每个人都有的。轻微的对症处理，烧的用点退烧药。痒的用点抗过敏药，用点清热解毒冲剂，一般都比较轻松。
- 独立执业初期收了一名咳嗽3天患儿，好像2岁多。门诊摄胸片以支气管炎收入。
干咳为主，没有其他伴随症状。肺部听诊没有干湿罗音。呼吸音比较对称。血常规正常。
那时候经验不足，简单问病史后按急支炎上的抗生素静滴。第二天被主任问：“你有没有问吸入史啊？”啊？根本没想到问。原来主任独自巡视病房的时候随便一问，家长提供了明确的吃花生呛咳的病史、其后就发生了显著的刺激性干咳。高度怀疑支气管异物，直接转上级医院做纤支镜去了。追访家长说取了一小颗花生碎仁出来。
此次误诊提示：1.惯性思维，门诊都诊断了，自己就按照那个方向去想，缺乏独立思考。2.基本功很差，病史询问里“发病诱因”这一点根本没问到；其实有时候诱因能提供很多信息，指明诊断方向。3.就是经验的问题，积累很重要啊.
- 这个版块挺不错的。
我也说一个新生儿科容易误诊或者漏诊的病例—食道闭锁。
新生儿生后不久（一般1天内）就出现气促、肺部罗音多，吸凹，大量口腔分泌物或者痰液的，很多基层医院都会直接诊断肺炎，但是往往这个时候就没有往深处想，一般肺炎很少有生后很快出现大量分泌物的，这个时候，最简便的方法就是取一根粗点的胃管（太细的容易折返导致误诊），试试能否顺利进入胃内，80%以上都是食道闭锁，我今年就碰到5个了，基本症状都一样。有必要的时候再做造影协助诊断。
一直以来都有发现基层医院转诊病人的时候漏诊食道闭锁，开始我们也有漏诊，有经验以后就基本杜绝了。早点诊断，尽早手术，因为食道闭锁导致的肺炎如果不手术，肺炎是不容易控制。延迟诊断对病情控制不利，尤其是和家属不好交代。
- 再说一个我亲手处理的一个病人吧。大年初二，接到老板电话，要我到病房看一个病人，是以胃肠炎收入的，当时门诊病人比较多，当班医生没太查体，直接收进去，感觉精神很差，问病史，晨起开始呕吐，已经10几次，小便比较少。查体就是脱水比较明显，12天前有过室间隔修补手术史。术后一直平稳。一线的医生已经给补液处理血压尿量也正常了。2个小时后病人出现烦躁，大汗，极其痛苦的样子，一查血压没了。心音遥远，坏了心包填塞，急诊心包穿刺穿出乳糜样物质500ml。当时真的是非常危急，孩子痛苦的样子，我是终身难忘，病情是以瞬间变化的。警惕少见病，特别是一些跨科室病人一定要仔细观察，严防误诊，漏诊。孩子最后开胸，是胸导管漏了，少见的心脏术后并发症。临床大夫一定要亲临到床边，才能发现病人的变化，仔细的查体，不断的观察，才能发现问题，解决问题。
- 患儿，男，4+小时，以“气促、呻吟4小时”入院，足月顺娩，胎膜早破2天，生后Apgar评分正常，但不久即出现气促、呻吟、肤色青紫，予头罩给氧后有所转红。入院查体：神倦，反应欠佳，吸凹（+），双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心音钝，腹平，软。入院即予NCPAP支持，在较高氧浓度（50%）下血氧可维持90%左右，但仍气促、呻吟，入院插胃管时回抽有血性液体。入院时拍胸片口头报告“肺炎”，当时病人很多，未亲自阅片，病人血氧还可以，就诊断“肺炎、呼衰、应激性溃疡”予抗感染，NCPAP，补液等治疗。
入院后5小时病情加重，血氧饱和度在75-80%左右（NCPAP50%下），准备机械通气，插管时大量鲜血由气道涌出，予较高PEEP通气后出血控制，血氧正常。
教训是：呼吸困难很明显的新生儿要警惕肺出血可能，尤其是插胃管时回抽有血性液体者，不要仅仅考虑消化道出血，很多其实是肺出血后咽下的，一定要自己看胸片（其实本患儿胸片是比较典型的肺出血改变），最好喉镜下看看声门口有没血性液体，以免错过最佳治疗时期，导致病情加重。
- 前几天的一个病例：男性患儿，4岁，因“发热2天，伴呕吐4次”就诊于儿科急诊。发热时体温最高时达39.5摄氏度，呕吐物为胃内容物。查体示神清反应可，咽红充血，口腔内见数个散在的白色疱疹，手足无皮疹。心肺听诊无异常，腹平软，腹无压痛，未扪及包块，肠鸣音活跃。拟诊“急性上呼吸道感染，胃肠道感染？”，予口服施保利通抗病毒、施林颗粒、保济口服液及癫龙合剂等对症处理，并嘱其随诊。第二天患儿仍有高热，达40度，再次于急诊就诊，检查血常规示WBC 18×10E9，N 70％，治疗上予抗生素及热毒宁等补液治疗；晚上再次复诊，于抗生素抗感染及VitB6补液对症处理。第三天上午患儿收治入院，入院后中午时患儿有抽搐1次，予luminal及安定镇静处理；下午突然出现血压下降、呼吸节律变化、血氧饱和度下降，予米力浓强心治疗、气管插管等抢救治疗无效，患儿死亡。患儿病情变化快，家属意见很大。最后取患儿大便送CDC检测，结果回报是EV71核苷酸阳性，确诊重症手足口病。
经验总结：1，门急诊如遇到口腔疱疹、呕吐的患儿，即使手足无皮疹，也需注意手足口病第II期，累及神经系统，建议到专科医院就诊。
2，患儿白细胞升高（WBC 18×10E9），除了考虑呕吐引起白细胞升高外，还需注意重症手足口病。
3，EV71感染手足口病的病情发展非常快，在心肺功能衰竭前期（第III期）到心肺功能衰竭期（第IV期）只有数小时，III期时需密切观察，可考虑予上呼吸机。
- 患者，女，11岁，早两天吃麻辣过后口内疼痛，家长检查，发现数个小的疱疹，当天量过一次体温37.5度，然后发现孩子的双足背很多细小的皮下出血点，不高于皮面，足踝以上也有一些。
第二天遂上医院检查，不发烧，血常规血小板正常，白细胞1.1万，单核稍高。尿检隐血两个加。初诊为过敏性紫癜。给予消炎，地米，葡萄糖酸钙，维C抗过敏。
第三天继续上小儿科看病，接诊医生继续前面治疗。她父亲带她来我处打针。我给她边打针边观察，觉得皮疹不是很像过敏性紫癜好发的部位。而且不高于皮面。再看她的足底，发现许多红色的水疱！足趾上也有几个小疱疹。再看手心，手背，也有数处很小的疱疹。于是很怀疑手足口病。
第二天再上医院看发热门诊，主任也诊为手足口病。嘱可以不打针了，清淡饮食，吃点清热解毒的中成药即可。
我后来听说她屁股上长了疹子，她自己说是蚊子咬的，一看，不可能是蚊子咬的。双侧对称许多红色皮疹。
回家，渐愈。
疾病常常有个发展的过程，观察，密切观察总是不会错的。
- 一个误诊为“肺炎”的“肺结核”病例。
患儿15岁，女，因“咳嗽3月余”入院。患儿咳嗽表现为阵发性连声咳，晨起及运动后明显，痰少；无伴发热、气喘、呼吸困难及发绀等。当地医院按“肺部感染”予抗感染治疗，效果欠佳，病情迁延。7.26日在当地大医院住院，查胸片示“右下肺野炎症”
又查胸部CT示“右肺中叶不张”
查MP-IgM及PPD试验均阴性。
2011-7-28纤支镜检查示“右中间支气管壁黏膜糜烂出血增生，表面可见白色坏死物，管腔略狭窄，考虑结核或真菌感染？”
但遗憾的是：不知道是没有做抗酸染是还是其他原因，纤支镜刷检物和黏膜病理结果均未报告结核感染的证据。
故予“哌拉西林/舒巴坦”抗感染治疗2周，效果仍不理想。
2011-8-10复查胸部CT示“肺部炎症较7.26加重，右肺中叶不张较7.26好转”。
改用阿奇霉素+依替米星抗感染治疗3天，效果仍欠佳。
2011-8-15来我院门诊就诊，拟“肺部感染”收住院。
2011-8-15日复查胸片示“两下肺炎症，右下肺显著”。病情进展。
入院后针对特殊病原感染进行检查：
MP-IgM（-）。
G试验（-）。
寄生虫血清抗体（-）。
胃液含铁血黄素定性（-）。
均未有阳性发现。
8．20T-SPOT结果回来：（+），支持结核感染。
8．22行纤支镜检查：自右主支气管开口处到右侧中间支气管管壁可见大量白色坏死样赘生物。考虑结核病灶可能性大。
2011-8-22肺泡灌洗液抗酸杆菌涂片（+）。
诊断“肺结核”明确。
个人体会：现在结核感染并不少见，且临床症状不典型的越来越多，可无发热，无可无典型的乏力、消瘦、盗汗等结核感染中毒症状，PPD试验也可呈假阴性反应，痰抗酸杆菌阳性率又不高，影像学表现也不典型，而且大多接触史也不明确。因此作为临床医生有时真的很为难，很难拿到有力的证据，特别在基层更是如此。所以有条件做T-SPOT时还是给了我们很大的提示，肺泡灌洗液抗酸染色的阳性率明显提高，不失为一种好的检查手段。
- 前几天有一个1.5岁男孩，发热4天皮疹2天，院外查白细胞15*109，分类淋巴87%，末梢血涂片异淋2%，以传染性单核细胞增多症收住院。住院后上级医生查房指出：1.异淋2%不能诊断传单，2。从该患儿发热和出疹的关系（发热第3天出疹）以及出疹的顺序（面部、颈部前胸背部、腹部、大腿），加上口腔黏膜充血粗糙，双颊粘膜可见麻疹粘膜斑。诊断麻疹。指示复查血常规和末梢血涂片，第二天下午结果出来，白细胞10*109,分类淋巴76%，末梢血涂片异淋0。入院第4天于双手心脚心均出现皮疹且体温下降。
该患儿误诊的原因：
1.病史询问不仔细 该患儿为外地人，20天前来探亲，来后一直哭闹，所以患儿咳嗽、声音嘶哑、双眼睑肿胀、睑结膜充血被认为是哭闹引起。
2.盲目相信他人 该患儿入院前曾在市级医院就诊，专家看过考虑传单？
3.查体不仔细 没有认真考虑发热和出疹的关系，仔细观察患儿皮疹的特点和口腔麻疹粘膜斑。
4.思路狭窄 没有考虑麻疹的可能，所以没有询问麻疹接种史，接触史等。
儿科出疹性疾病不易诊断。特别是现在，由于麻疹疫苗的接种，使一些麻疹病人出疹更不典型，基层医院又缺少检测手段，诊断更加困难，这就需要我们儿科医生在临床工作中更细心，不要放过每一个可疑之处，不要想当然。
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