儿科常见误诊病例汇总3
2012-10-29 20:58:20 来源：37度医学网 作者： 评论： 点击：
- 几年前有一个患儿好像5、6岁吧，以血尿待查收入院，收到我的床上，问病史没有感冒史，腹泻史等，其他没有异常，家长说孩子尿尿是红色的，化验并没有白细胞、红细胞等，就让孩子把小便解到一次性杯子里，我一看，是红色的，但不是血尿的那种红，仔细一问病史，孩子吃过那种染色的红色的焦米棍，是色素！不仔细看看尿颜色，只凭家长诉说是不行的！
- 我也来谈一下吧。一个1岁的男婴。因发热，腹泻就诊，无呕吐，查血常规正常，大便常规示白细胞+，拟”肠炎”收住入院。予抗感染治疗四天，患儿仍有腹泻，每日解2-3次稀便，复查大便常规正常，但患儿每日有时有哭闹，患儿家长自行至上级医院就诊，诊断为急性阑尾炎。
教训：患儿每日有哭闹，没有注意查体，另外就是只考虑肠炎，没有考虑外科疾病的可能。以后工作中一定要注意。特别是在现在的医疗环境下，一定得小心再小心。
- 一个病人，5岁，肾病综合症，口服激素2个月后尿蛋白未转阴，来医院就诊，蛋白较低，水肿渐加重，给予低右扩容，血浆支持、适当补液并频繁利尿，出现电解质紊乱，浮肿明显加重，入院后10天突然出现无尿，不得不给予血液透析，后经过反思，得出结论：一是要定期查电解质了解内环境情况，二是利尿的前提是血容量要足，不要因为浮肿明显而不敢补液，否则会使疾病加重。
- 发热伴呕吐半天
八月大新生儿,入院前7小时左右开始发热伴精神萎糜就诊,就诊时呕吐一次,查体:T39 ℃双肺呼吸音稍粗。查血常规白细胞中性粒明显升高,胸片提示支气管炎抗感染治疗，输液过程中多次呕吐，但未引起足够重视，予加补液，输液过程中排果酱样大便一次，诊断肠套叠，腹部彩起确诊。
- 曾经管过一个患儿，4岁，男孩，还是某位主任的关系户，因为近期出现双下肢疼痛不远走路入院，查体：双下肢腱反射正常，患儿双下肢疼痛以右侧明显，院外关节B超：髋关节滑膜炎。入院后行脊髓磁共振，关节X线等均为发现异常，给予营养神经等药后患儿下肢疼痛缓解出院。住院期间血常规无明显无异常，血色素稍偏低一点，血沉稍高正常值。具体值现在不记得了，出院后过来半个月的样子，小孩好像是发热，到我院门诊发现血常规明显异常，行骨穿发现是白血病。 遗憾是当时患儿查体时就没有按压胸骨有无疼痛；患儿当时住院时血象的确无明显异常；庆幸的是还好没有给他用激素治疗。
- 有日子没来了，今值夜班，再与战友们分享一个：
那是当年进修外科时看见的。一个九岁多的男孩儿，发现左侧腋窝“包块”一周。家长代诉一周前发现左腋窝有“硬疙瘩”热敷两天后仍不消退，在当地医院化验后诊断“淋巴结发炎”连续静脉输注“头孢呋辛”五天，无明显变化，医生说“淋巴结的炎症是消退得慢些，还得继续用药”。家长比较担心，带孩子去了我师傅那儿。
师傅仔细的摸了那“包块”，耐心的问了肿大之前的细节，还问了孩子“一周前十天左右有没有玩过猫猫狗狗什么的，有没有被咬伤过。”家长否认，坚称家里的猫.狗都很温顺，从不伤人。
师傅没多说了，开了血常规，穿刺让家长带孩子去做检查。患儿走后，师傅问我：“知道猫抓病么？这就是一个。”两小时后化验单回来了：“左腋窝包块考虑猫抓病”师傅开了三天的“奈替米星”让那孩子带回去静滴。三天后复诊时包块明显缩小，再续用了两天就停了。患儿家长打电话来连声道谢，说孩子已经好了。
当时我根本不知何为“猫抓病”看见一例后，映象特别深
- 前天急诊值班，晚上23:00碰着一10岁女孩，腹痛5天就诊。该患当地医院诊断为“肠系膜淋巴结炎”，已静点抗生素3天，腹痛未缓解，伴发热，无呕吐腹痛。当地3次腹部超声示右髂窝少量积液，阑尾未见异常。就诊时患儿被动体位，腹部查体全腹压痛，肌紧张，右下腹反跳痛非常明显。我对家属说，绝对是外科病，阑尾可能性非常大，再复查一次腹部超声吧。家属3分钟后回来找我，超声的大夫说要手术，需要在急诊给我开个心电图。我向超声室大夫询问后得知患儿阑尾已穿孔。超声并非阑尾炎的主要诊断依据。临床碰到好多患儿急性阑尾炎外科症状都非常明显，有时候单是超声不支持，外科大夫就拒绝转入外科，直到有一次主任逼着外科大夫行腹穿抽出脓液才能转到外科。
|
- 发热时出现四肢冰凉，末梢循环差是很常见的，是体温上升期的改变，少部分甚至表现为指端发绀，多见于有寒战的小孩。一般早期予保暖，非那根肌注减少寒战反应，退热，必要时吸氧上点地塞米松，处理类似输液反应。但是要注意严密观察，如半小时内仍无改善，要考虑别的疾病，另要特别注意高热惊厥的问题。
|
- 去年刚入儿科，我就碰到这样一个误诊的病例:患儿，男，30分钟，因出生后颜面青紫10分钟入院，G2P1,足月产，剖宫产，W：4KG，出生时无窒息抢救史，胎膜无早破，羊水混浊。当时拟“吸入性肺炎”收入住院，双肺呼吸音粗，无明显啰音。入院后予吸氧、抗感染等治疗1天后好转，家属硬要出院。出院后不到3小时，患儿又出现上述症状，建议转县人民医院治疗（我们是妇幼保健院，儿科住院的人少设备更少，关键是惹不起官司）。那里的主任查房时说听到双下肺有湿罗音，仍诊断：吸入性肺炎，胸片示双肺纹理增粗。住院的头几天患儿各方面表现还算正常，后来就越来越不行了（至于具体什么症状，这儿当时我还真没问清楚），于是转到省儿童医院，诊断：膈疝。最后的结果是花了几万元做手术，人却没有保住。
不知道主任听到的双下肺湿罗音是不是肠鸣音，胸片没有提示诊断可能是我们基层医院见到这种病例太少了。请问高手，膈疝做手术的成活率是不是很低。
- 一直关注着丁香园内前辈们的讨论和见解。因水平有限一直没有积极发言。昨晚本人值夜班，碰到了的一个重症肺炎的患儿氧气吸收过程中出现的变化，或许各科同仁或许遇见过类似情况。但本人临床经验尚浅。头一次碰见。现将事情经过简诉如下：五点半准时接班，照旧查房一圈，重点看病重病重危的患儿。结果下午收的一个2+月的患儿，入院拟“支气管肺炎”诊治，于晚上八点半时出现烦燥不安，心率>185次/分，口周发绀等典型心衰症状，经利尿强心吸氧等治疗后约二十分钟，患儿生命体征基本稳定，心率142次/分左右，患儿也安静多了，刚好急诊收病人上来，就交待了一下护士接着看护患儿。就收病人去了，但不到五分钟，护士又急呼我过去，报告患儿心率又增快至190次/分,但心电监护血氧掉至85%，患儿是五分钟才前吸了一次痰，脑海中把想到的都思虑了一次，听诊患儿双肺后，自己用手表数了心率，的确有那么快，正考虑着是啥原因导致患儿病情变化，都准备呼叫主任啦。但头一抬看，原来吸氧装置里的氧流量球就快跌到零了，{本医院使用中心供氧}监测供氧压力及用氧量报警装置不在本层，没有及时发现氧气压不足。导致上所述。马上使用备用氧气瓶，经重新供氧后，患儿心率血氧很快平稳下来。另题：十分钟后中心供氧才正常。
- 高热诱发癫痫误诊：患儿女性，5岁，突发抽出半小时，入院时神志萎靡，四肢凉，无花纹，无抽搐，体温39.3.问病史，其祖母说既往无抽搐，血液分析，电解质无异常，给退热药。常规处理，考虑高热惊厥，一般不会再次发作，没用镇静药物。患儿一度清醒，入院后半小时突然发作性抽搐，持续约10分钟，安定静脉推注后逐渐好转。追问病史，患儿曾多次发作，家属一直瞒着亲戚、邻居、幼儿园，怕影响孩子。病情稳定后检查：异常脑电图，省立医院神经科确诊癫痫。长期服药控制良好。
误诊分析：病史询问不详细；直觉高热惊厥，没再多想，当时应该考虑到热性惊厥鉴别，颅内感染，癫痫等，给家属交代清楚。
- 说个儿外科的
男孩，8岁，右腹股沟，”阴囊包块2月余“收住，出现初期有轻微疼痛，后来未再疼痛，包块降入阴囊，平卧包块能缩小，但不能完全消失，无发热，咳嗽，腹痛，腹泻，等其他不适，检查右腹股沟区饱满，平卧能减轻，右阴囊睾丸上方可及乒乓球大小包块，不能还纳，无触压痛，无囊性感，透光试验阴性，胸片正常，血常规提示白细胞稍高：1.08万。腹部彩超提示：1，右腹股沟疝，2，肠蛔虫。考虑右腹股沟斜疝，（嵌顿性）行手术治疗，术中发现腹股沟管周围组织均水肿，质脆，疝内容为浑浊的腹腔液体，（以前也见到过浑浊腹腔液体，但是没这个混）没有其他内容物，远端疝囊达阴囊，但是阴囊触诊任然有包块，向下解剖显露，及从远端疝囊内触诊考虑包块为炎变的疝囊外组织，本人手术经验少，差点认为是睾丸或者附睾的肿瘤。但是腹股沟管炎变水肿是怎么形成的呢？是以前嵌顿过吗？腹腔有较浑浊的液体是怎么形成的，跟嵌顿有关系还是跟蛔虫有关系？还请儿外科的高手们释疑。
- 再来一个：12岁，川崎病。
患儿“发热1~2天伴咽痛”至急诊就诊，查体咽部充血，扁桃体2°肿大，结膜有充血 ，颈部，颈部，，，，，，。了，，，，，，就，颈部淋巴结肿大，按“上感”予“头孢类”抗感染治疗2天，病情未见好转，仍发热，输液第二天全身出现斑丘疹，查血象1万5左右，第三天晚上再次急诊就诊，为了保险起见（第一反应，皮疹不排除药物过敏可能，虽然患儿既往无过敏史），予改为“阿奇霉素”静滴，并建议第二天至皮肤科就诊。结果第二天患儿直接至上级医院就诊，考虑川崎病。最后差点被投诉。
该病例误诊原因分析及教训：1.对川崎病阳性体征缺乏重视或整体观:比如说结膜充血，部分上感病人亦存在此体征，未重视；比如说颈部淋巴结肿大，很多患儿都有；比如说出现皮疹，条件反射先排除药物过敏；对发热小于5天，无口唇皲裂等患儿，未考虑川崎病。2.后来主任知道此事，批评我，说三次（甚至两次）诊断不明确的患儿应建议第二天至专家门诊就诊！
- 患儿2个月，因“烦哭不安1天“入院，神清，心肺腹查未见明显异常，血常规，电解质，腹部B超，腹平片未见异常，考虑肠痉挛，给予对症治疗，效差。请主任来看，查前囟饱满，有张力，考虑迟发性维生素K缺乏引起脑出血。头部CT确诊。教训：体查不全面，患儿体查容易忽略前囟。
- 曾经碰到一个1岁的孩子，母亲主诉是呕吐，多在夜间卧位发生，无其他不适，来门诊拟"呕吐待查：GERD"收住病房，就觉得比较奇怪，家长诉每次呕吐量少，为口水或粘液，患儿一般情况良好。入院第二天查房时终于看到了家长所谓的吐，原来是惊厥，后立即予查视频脑电图是癫痫。
- 说一例，不知道以上的朋友有说过吗，大家随意看看吧
一新生儿，出生史无特殊，生后一天，大便已排，吐奶频繁，无哭闹不安，无腹胀，门诊考虑咽下综合征，给予洗胃，第二天仍吐奶，家人外院ct示颅内出血。家人意见较大
具体查体我未见，或许有前囟张力高或许没有
教训：呕吐原因比较多，由于门诊病号量较大，解释不到位
呕吐中枢位于延髓，有两个不同功能的结构，一是神经反射中枢，位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉、化学感受器触发带等的传人冲动直接支配呕吐动作；二是化学感受器触发带，位于延髓第四脑室的底面，不能直接支配呕吐动作，但能接受各种外来的化学物质或者药物（如洋地黄）或者机体代谢产物（如酮症、尿毒症）的刺激，再转化为神经冲动传导至呕吐中枢（神经反射中枢）
- 前段时间病房收了一个“慢性咳嗽”的患儿，比较有意思，和大家分享一下。
简要病史如下：
患儿男，5岁9月，因“反复咳嗽伴气喘5月”入院。患儿在起病前有进食瓜子后呛咳病史，家长诉患儿当时呛咳剧烈，伴颜面青紫，约半小时后患儿将瓜子咳出，颜面青紫缓解，之后患儿一直咳嗽。在当地多家医院诊治，摄胸片示“肺炎”，随按“肺炎”治疗，静脉输液治疗近一月，复查胸片肺炎吸收。患儿咳嗽症状也明显好转，但仍有轻微咳嗽，早晚明显，一直未能痊愈。家长不放心，又到当地省儿童医院就医，查胸部CT：未见明显异常（未见异物影、肺不张和肺气肿）； 余相关检查也未见明显异常。当地考虑“感染后气道高反应”，诊断为“慢性咳嗽”。予口服对症治疗，效果不理想。
遂来我院就医，门诊摄胸片示“双肺纹理增粗”，因胸部CT当地医院已做，故未再查，拟“慢性咳嗽”收入院。
- 0
入院后完善三大常规、肝肾功能、心肌酶、肺功能等检均无明显异常。这类病人常规建议纤支镜检查，家长同意。第3天行纤支镜检查，镜子一进去，便看到声门下有一瓜子。诊断明确“气管异物”。
个人体会：异物位置较高，位于声门下，因此当地医院胸部CT未能扫到，故胸部CT提示未见异物影、肺不张及肺气肿等征象，故而放弃了“气道异物”的诊断。
在临床工作中，对于长期咳嗽的患儿，特别是有明确异物吸入史的，不要轻易放过纤支镜检查，因为气道异物在儿童并不少见。
- 患儿男，8岁，因“发热伴腹痛1天”入院。
发热以中高热为主，最高体温为39.5℃。病前1月有反复发热，抗生素治疗后体温可降，最长无发热间歇期为1周。病前1周有出现发现，治疗后好转，病前2天大便稍稀。
查体：右上腹及脐周有压痛，右下腹有可疑反跳痛，余无特殊。
辅助检查：血液分析：入院时及入院第3天血象高，白细胞30多万，以中性为主，中性0.89，CRP 99mg/L，轻度贫血
肝功肾功无异常；大便常规：WBC+++/HP、RBC++/HP，隐血阳性；自身抗体阴性
腹部立位片入院时无异常，第3天复查多个小液平
腹部B超：入院时提示肠腔内容物杂乱，第3天复查肠壁水肿增厚，右下腹肠区间多个低回声团，直径约0.7~0.9cm
入院后予以抗感染治疗3天，仍有反复发热，体温为38.0~41.0℃之间，腹痛明显，伴腹泻，大便约十余次/天，黄色稀水样，无粘液脓血。第4天做心脏彩超提示冠状动脉扩张，诊断为不完全川崎病，给予IVIG治疗后，体温下降，腹痛缓解。
经验教训：国内外资料显示川崎病的发病率呈逐年上升趋势，其中15%左右为不完全川崎病，不完全川崎因临床表现不典型，极易误诊。对于发热＞5天，抗生素治疗无效，且实验室检查：血象高，以中性为主，贫血、CRP增高，血脂异常，血沉增快，低蛋白血症等异常时，应警惕不完全川崎病，尽早做心脏彩超了解冠脉情况明确。
- 于是几年前病例。细节之处记忆不详请见谅。
当时本人才拿证不久，收治一5岁女患儿，以发热、皮疹数天收住院。热峰39度以上，热型不规则。皮疹为风团块样，有瘙痒，热起时皮疹起，热退后皮疹退，如是反复。伴轻微咳嗽，无其他症状。查体：神清反应可，咽部充血，扁桃体Ⅱ°，心肺（—），肝脾未及。门诊血常规示WBC1万8，中性增高，当时我院不能查CRP。诊断：“上感、荨麻疹、败血症？”给予头胞哌酮舒巴坦静滴治疗等，无效。住院期间仍反复发热，皮疹。血培养因时间不够，结果未回，但患儿精神食欲一直不错。最后组织病例讨论，考虑幼年性类风湿性关节炎全身型。写了 详细的病情介绍给患儿家长，到上级医院进一步诊治。患儿出院后血培养示阴性。
但追访结果很雷人。患儿至市儿童医院就诊住院半月余，仍以“败血症”治疗，热退后出院。但出院后不久又反复发热再次到该院就诊，才以转院诊断“幼年性类风湿性关节炎”治疗，好转。
相关热词搜索：儿科 常见 误诊 病例
上一篇：儿科常见误诊病例汇总2
下一篇：儿科常见误诊病例汇总4
