儿科常见误诊病例汇总1
2012-10-29 20:55:24 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
- 有一8岁女性腹型过敏性紫癜患儿，入院后常规抗过敏、对症治疗，患儿有消化道出血同时禁食，病情稳定3天后患儿再次腹痛，夜班医生认为病情反复，加用激素后腹通缓解不明显，次日晨查房动员B超检查家长因前天已查正常而拒绝，下午腹部出现包块，B超检查肠套叠，手术复位已肠坏死而切除部分小肠，此时家长很有意见。腹型过敏性紫癜肠套叠大家都知道，但还重视不够而易遗漏。
- 有一双胞胎姐妹12岁，小孩比较娇气，两人同在学校吃饭，吃完2－3小时，姐姐出现腹痛，头痛，头晕，无力，手足轻微抖动，至我院门诊诊治，不排除食物中毒，故收入住院。主任看 了之后，立即查了指尖血糖，2mmol/l，即予葡萄糖水口服后，上症消失，家属就拒绝，退了住院号。
数小时后，妹妹出现也出现上症，来到医院，这不愿意，那不愿意，哭，闹，查体不是很合作，母亲也是鸡蛋挑骨头的人，患儿出现手足抖动轻微，但无力，麻痹感明显，活动障碍，测体温，低热37.5，无大汗淋漓，无恶寒，意识清楚，无腹泻，大便1次，软便，查体：神情，精神一般，无大汗，无发绀，心肺无异常，腹软，剑突下及脐周轻压痛，肠鸣音正常，家属不同意住院，让像早上姐姐处理一样，直接补了葡萄糖就走人，当时查血糖6.3mmol/l，电解质正常，血常规正常，胆碱酯酶，淀粉酶正常，予抗菌素，西米替丁等静滴，上症缓解不明显，复测体温突然升高至39度，患儿不觉恶寒，不觉怕冷。考虑不排除寒战，予退热药口服，热退，汗出，最后，无腹痛，无头痛头晕，手足感觉正常，无抖动。
考虑：1.急性胃炎 2.高热寒战。
有时候，一些病症是很简单的事情，因为小儿科问诊和触诊患儿叙述不像大人准确，尤其是小儿比较野蛮，或者娇气的那种。但我们儿科医生要从一大堆的症状，体征，去分辨，做必要的检查，去排除危险因素，这是一个积累的过程，也需要我们儿科医生对每个病人都进行仔细的问诊和体查，想多点，一步步诊治，其实儿科是一项艺术。
- 去年冬天一个大概九个月小孩来我院因不明原因哭闹就诊，当时我正准备下班，所以接班医生接诊，查体后未发现异常，仅觉得咽部稍红，开了些感冒药就让病人回家了。大概一周后因咳嗽在我这就诊，谈起上次哭闹的事，家长说上次回家后还是哭闹，慢慢发现只要一动左臂就哭，再次抱到上级医院看发现左臂脱臼，安上就没哭了。因为是冬天所以看不出不对劲，而家长当天把孩子放在别人那不了解情况造成当时的误诊
- 一患儿2月，因“发热2天”入院，查体T39.6°C，P158bpm，R50bpm，WT4.5kg，神志清，反应可，急性热病容，皮肤未见皮疹、出血点，无大理石花纹，肢端暖，CRT<1s，前囟平软，唇无发绀，咽充血，颈无抵抗，余查体无特殊。门诊血常规：WBC 22*10^9/L，N 65.4%，S-CRP 40 mg/L（1~10）。行胸片示支气管肺炎。生化等结果无特殊。入院后予抗感染、退热等对症支持治疗。第2天热峰有所下降，当天晚上患儿出现烦哭不安，不能安抚，查体无明显异常。第3天接班，患儿仍烦哭，纳差，查体肌张力稍增高，前囟不胀，张力稍高，WBC 27.6*10^9/L，N 85%，S-CRP 122 mg/L（1~10）。不能排除败血症、中枢神经系统感染，即予行血培养+药敏检查、腰穿、改抗生素、脱水等治疗。腰穿见血性脑脊液（考虑损伤可能）流出，压力增高（滴速约60滴/分），脑脊液常规白细胞增高，单个核细胞为主，潘氏实验（+），生化蛋白明显升高，氯化物、糖大致正常。考虑细菌性可能大。后家属要求转上级医院做进一步诊治。
经验：对于不明原因的烦哭，除了检查消化道、斜疝、饥饿、大小便、穿衣不适等等常见问题外，还要注意有无神经系统方面的原因，特别是炎症指标高的病人。
- 提供1病例：患儿，男性，4岁，因间歇腹痛1个月、加重伴精神软半天、突发神志不清半小时入院。当时因为腹痛在儿外科会诊时突然神智不清住儿外科，我刚好急诊班被喊去抢救，当时神智不清，去大脑强直状态，颈抵抗，瞳孔5mm*5mm，全身皮肤苍灰，心率60-55次/分，呼吸不规则，查血钠120mmol/L
,氯95mmol/L，腹部B超无明显异常。这个患儿起病急，当时把主任给叫来会诊，考虑两个可能，1.低钠性脑水肿所致抽搐2.颅内占位可能。后转至PICU，查腰穿提示结脑。后家长放弃治疗，自动出院。这个患儿结脑表现很不典型，病初仅腹痛，曾多次就诊，未发现腹痛病因，入院前变化快，即处于抢救状态。
- 对一个肾病病人的印象很深：这个患儿当时因为浮肿、尿蛋白>=3+，低蛋白血症，高脂血症如院，诊断是一个典型的肾病患者，但住院1周左右复查无高脂血症，蛋白尿阴性，未予口服激素，且水肿自行消退，搞得我们医护人员一头雾水，建议上级医院就诊，在上级医院复查尿常规蛋白又明显，门诊医生让其回当地治疗，亦未用激素，但不久突然昏迷、惊厥、肺出血，在上级医院急诊科抢救，医生告知病情危重，家长放弃治疗回当地，但患儿未死亡，遂又来我院，当时全身水肿，肺部罗音，低钙血症明显，严重低蛋白血症，予气管插管、止血，激素、补钙等治疗，患儿意识转清，浮肿好转，但某一天医师查房发现颜面肿大明显，压之曾捻发音、握雪感，查两肺CT提示纵隔气肿、颜面皮下气肿，肺气肿，未能上传CT，很典型的。所以肾病患者表现多样，病情可以在毫无征兆下突然变化，主任分析如下：患儿肾病明确，惊厥原因可能有下：1.低钙血症，2.低蛋白血症，并可能存在循环休克状态；肺部出血可能继发于肺部感染，而纵隔气肿等可能与上机有关。
- 哭闹的患儿一定要小心，曾经有一个发热呕吐哭闹的孩子，腹部彩超示肠管扩张，夜班大夫收住院，晨查房发现孩子精神很差，复查彩超仍明显肠管扩张，考虑肠梗阻，请外科会诊，发现腹股沟斜疝嵌顿，予复位后患儿很快好转。
前几天还看一孩子，3岁多了，一直说肚子痛，查体见腹稍胀，无固定压痛点，肠鸣音正常，摸了腹股沟也没斜疝，家长拒绝做B超验血，给了一次654-2，孩子睡着了。叮嘱家长再痛了复诊。下午孩子又来了，仍是腹痛，腹部查体同前，向下一摸，右侧腹股沟嵌顿疝，急转外科。想想后怕，说实话刚开始觉着没多大问题，肠痉挛可能性大，但肠鸣音不活跃所以有点儿不放心，还真的有问题。
- 女, 13岁。因剧烈头痛、呕吐2小时,昏迷半小时入院。有反复头痛病史2年。曾在多家医院就诊,按血管性头痛治疗。查体:体温40℃,深昏迷状态,叹息性呼吸,双侧瞳孔散大,对光反射消失。颈部抵抗感,双上、下肢肌力0级,肌张力下降。脑CT示:脑动脉瘤破裂、脑室出血。立即给予脱水、止血及对症处理后行颅内穿刺术,终因出血量大,医治无效死亡。
- 3岁的玲玲近一个多月来老是咳嗽，精神也不好，诊断气管炎，予抗菌素和止咳药给她吃；没想到玲玲的咳嗽不但没有好转，还出现了呕吐、腹泻，后做一个鼻窦的核磁共振或CT扫描检查，结果发现玲玲久咳的罪魁祸首是鼻窦炎，经过耳鼻喉科医生的治疗，玲玲的不适都消失了，
由于小儿鼻窦未发育完善、鼻窦粘膜嫩弱，加之小儿免疫功能低下、变态反应较成人更敏感、对外界适应能力差等，小儿鼻窦炎发病率远远高于成人；此外，由于幼儿不会揩鼻涕、又难以准确描述病情，其鼻窦炎临床表现不典型，易漏诊、误诊；近年文献资料还表明：小儿鼻窦炎已成为小儿慢性咳嗽的第二大原因。
小儿鼻窦炎的危害远较成人严重，其鼻腔粘膜肿胀的机械性堵塞常导致小儿张口呼吸形成增殖体面容及鼻窦颌面部发育不良；缺氧导致头痛、记忆力下降、行为及智力发育异常，严重影响患儿身心健康。
- 我科小唐的儿子，16个月。那天，小唐用自行车带了他去防疫站注射疫苗。走了一半路，小孩突然大哭，马上调头，就近去了中医院，当时是由儿科主任接诊的，初步诊断胃炎，给予输液。
晚上，我接到电话，得知小孩腹痛，没有大便，没有排气，考虑是急性肠梗阻，建议气灌肠。对于我的建议，该科一直没有重视，以胃炎收住院，期间还给予针灸腹部治疗，四天后，小孩腹大如鼓，这才请外科会诊，立马进行手术，发现已经肠穿孔，小肠坏死约三十cm，术中小儿心跳停止，复苏成功，总算没有出大事。
这是一个体位性的肠套肠梗阻，幸亏那是十年前的事，没有医闹。
事后，该院为此多次讨论这个案例。
- 和大家分享一病例，同时也是总结、思考。该患儿3月龄，因反复惊厥4天、咳嗽半天入院，在外院曾就诊，后来让其回去吃药，家长诉患儿在家中反复惊厥，一天10余次，每次数分钟，四肢抽搐，来我院当天上午持续性惊厥，急诊住院，予急诊查快速血生化、血常规，血气分析等，并予安定、鲁米那对症处理，美罗培南抗炎、甘露醇降颅压，幸好主任也在，很精辟地指出需排除颅内出血，其次需查脑脊液排除结脑。故马上予急诊查头颅CT，肺部CT，提示外周性脑积水，脑室扩大，未发现颅内出血，回来到电梯时突然又再次惊厥，还好赶得及时，马上又再次止惊处理，当天下午即告知家长，需查脑脊液，但可能冒着脑疝的危险，自己心里也是有点慌，后来还算顺利，滴出黄色脑脊液，接了一半，脑脊液太浓稠，滴不出，所以没做培养，主任也在操作现场，又很精辟的指出：小婴儿不管有无发热，出现惊厥的一定要查脑脊液。真是佩服的很，脑脊液常规白细胞一万九，中性为主，本来还想查脑脊液涂片，但化验室直接拿去离心了，不好再涂片。诊断明确，化脓性脑膜炎，肺炎，脑积水，后来问主任，这脑积水是本身就存在的还是化脑的并发症，主任还是考虑并发症所致，治疗上予青霉素、罗氏芬抗感染。患儿住院第一天晚上也是惊心动魄，气促，呼吸100次/分，可以打呼吸机了，后来改甘露醇q6h后稍缓解，可能还是脑性所致呼吸改变。目前患儿无惊厥，病情稳定，但家长是外地的，一听说是1-2万医疗费，又有点不想治了，觉得也是很无奈，社会有点残酷，穷苦的百姓1-2万也拿不出来，有钱的人请顿饭也十几万。哎，这个社会还是不平等的。
- 我是普外科的，我来介绍一例。患儿女，5岁，因“发现双小腿紫癜3天，腹痛腹胀1天”于当地医院转到我院就诊后，以“过敏性紫癜”收住我院儿科，治疗2天后，腹痛腹胀无缓解，请我科会诊，查体：双小腿见对称性紫癜，腹胀，脐周压痛，未触及包块，肠鸣音减弱，肛检未触及包块，指套未见血迹；患儿入院后解过少许褐色大便，镜检示“红细胞﹢”，腹部B超未探及包块，腹平片见肠管积气。当时会诊时，考虑腹痛原因多为“腹型紫癜”所致，反复询问病史，患儿近2天肛门无排气，还是建议行全腹CT检查，检查回报示“肠套叠”，急行手术，术中见小肠广泛散在紫癜，距回盲部30CM处，见回回型肠套叠，套叠肠管已坏死，切除坏死肠管，行肠吻合术。总结：该患儿为少见的回回型肠套叠(继发于过敏性紫癜)，套叠处形成的包块小，导致术前查体和B超检查均未能发现包块，而且患儿无明显血便，过敏性紫癜又是明确的，接诊医生容易先入为主，引起误诊；避免误诊的方法：提高对继发性肠套叠的认识，细致的病史采集，及时发现病情的变化，全面的检查。希望此病例对大家能有所帮助。
- 糖尿病酮症酸中毒误诊较多（我想得一分，所以把我的回帖编一下，谢谢），1个11岁男孩，发热2天来我科就医，门诊以“化脓性扁桃体炎”收入院，无腹泻及呕吐，来时精神萎靡，既往体健，未诊断过糖尿病，但是患儿查体眼眶明显凹陷，口唇干裂，口腔粘膜干燥，一点唾液也没有，我立即觉得不对劲，什么原因患儿重度脱水了，故查随机血糖33mmol/l，急查血气分析和血糖，诊断明确了，门诊算是误诊哈。
还有一例7岁患儿，发热5天来我院，1年前因“车祸伤” 手术过，术后出现夜尿增多；患儿来时呼吸深大，像糖尿病酮症酸中毒的样子，但急查随机血糖正常，一时没了方向，但想到患儿夜尿增多，怀疑慢性肾功能不全急性加重，急查肾功能血气分析电解质，K高达8mmol/L，差点死了。
- 把一个月前的一次经历分享下
患儿，男性，16天，因“吃奶差、呕吐1天”入院，足月顺产分娩，围生期基本体健，无异常病史，入院前一天无明显诱因下出现呕吐，呕吐物为奶汁，入院时查体：神志清，反应良好，前囟平坦，心肺听诊无数，腹部软，不胀，未触及包块，肝脾不大，肠鸣音略亢进，右侧腹股沟可触及囊性一肿块，降入阴囊，可以回纳（当时未进行透光试验检查，病例中如此描述，病人不是我收的）。入院诊断：1.呕吐待查：新生儿感染？2.右侧腹股沟疝。
第二天我值班，早上查房由于是另一个诊疗组的病人，我也没注意他，中午我吃饭回来，护士跟我说孩子吃奶又吐了，由于当时就在这个病人旁边，他吐出来的东西还没擦掉，我就看了下，呕吐物为黄绿色奶汁还有胃液较多，我感觉不太对劲，于是开始检查病人，腹部没什么阳性体征，打开尿布，右侧腹股沟肿块张力很高，降入阴囊，并且不能回纳。我一想应该是嵌顿了，于是找来一个手点筒，透光试验右侧阴囊是（-），左侧（+），赶紧请普外科会诊，要求B超检查，我亲自把病人送去做了B超（我们病房无陪护的），同时电话通知了家属，B超提示：右侧腹股沟疝，右侧睾丸内未见血流，左侧睾丸血流正常。外科告知家属，需要急诊手术，家属不同意，要求转院，签字后自动出院，到我们附近一个三甲医院做了手术。后来我通过熟人打听了一下，患儿为右侧睾丸蒂扭转，已经坏死，右侧睾丸切除，右侧腹股沟疝修补，肠管血供良好。
事后想想还是有点后怕的，在这里提醒下各位新生儿同行，发现阴囊肿块千万要小心，一定找个手电筒来透光试验做一下，不要武断的认为是鞘膜积液。B超检查一定要早，保护自己啊！
- 说说一例以口腔为主要表现的EB病毒感染的病儿
近期收治的一小儿，男，8个月，反复发热，流涎7天，在院外用抗生素治疗不见好转，入院体检，神志清，精神欠佳，软腭、咽弓、齿龈可见肿胀、溃疡及出血点，口腔粘膜及舌苔均覆盖灰白色假膜，淋巴细胞未触及肿大，各项检查基本正常，因小儿临床表现不能用简单的细菌或病毒性口腔炎解释，不能排除EB病毒感染，做相关检查，证实为EB病毒感染所致口腔炎，给予更昔洛韦治疗后病情很快控制。
- 说一个最近的病例
患儿8岁 因咳嗽 咳痰入院 给予拍片示 支气管炎症
经抗生素 止咳药治疗 病情时好时坏 期间换用抗生素
无明显效果 家长坚决否认吸入异物史
2W后 家属同意行CT检查
结果 支气管内有一 西瓜子
家属这才回忆起 过春节时有给孩子吃过话梅瓜子
- 3天前才发现的一次误诊；我院妇产科出生的一个20天的新生儿因脐带周围红肿，脓性分泌物来我院治疗，以脐炎治疗3天好转，过了7天左右又因脐炎来治疗，未发现脐部异物，给予抗感染脐部清洗后好转。后来患者家属到省医院看外科后做脐部分泌物培养加药敏示金黄色葡萄球菌感染，用药后也不佳。后来找一外科教授做b超未发现问题，给予阿奇霉素口服。现在小孩已3个月了，3天前来我们医院讨说法，原来小孩 没有好 ，3天前掉下一橡皮 【 我们医院结扎脐带用气门芯 】 ，是它在作怪。 今天 我查资料 ，妇产科 结扎 脐带 时气门芯要 离起脐带根部1-1.5cm，出生后2-5天要剪掉 ，涂上碘 汀 。 这个事 还没有解 决 ，这给我一个教训，检查一定要仔细。
- 说一例骨髓炎误诊的病例，同时提醒大家激素不能用来退热，特别是感染性病症，会掩盖和加重病情。
男孩，主诉双踝肿痛3天入院，患儿于心3天前出现左踝部疼痛，外院应用阿奇霉素治疗一天缓解，第2天，右踝部出现相同的症状，继续治疗不好转来院求治，门诊以发热待诊收入院，追问病史否认外伤史。近期2个月内患过肺炎，入院半月前患水痘，查体发现躯干还可见没有脱落的痘痂。体检：心、肺、腹无异常，脊柱压痛，四肢肌力正常，右踝关节外侧可见不得5*5范围大的红斑，压之疼痛，无肿胀，辅助检查，除外周血WBC、CRP升高，ESR增快，风湿病、抗核抗体等检查均正常，因病儿双踝部交替红肿，第一诊断是风湿病，没有把骨髓炎做为首要诊断，没有为小儿抬高下肢及限制患肢的活动，给予半合成青霉素抗炎治疗，患儿持续高热，入院第二天夜里，因高热，值班医生静滴注地塞米松一次，次日体温正常，患侧疼痛也缓解，以为是病情缓解，家人又给小儿烫脚，结果在第四天再次高热，患侧疼痛加重，局部红肿热痛明显，请小儿骨会诊，考虑为化脓性骨髓炎，MCR显示已经是骨质破坏了。
本病儿既往身体健康，否认有外伤史，疼痛部位无破损，病儿发病只有三天，且又是交替出现的红肿情况，更符合风湿病的表现，虽踝关节局部红，但当时无热肿情况，虽也想到骨骼炎，但没有引起足够的重视，其实，病史中已经提到患儿近期反复感染，已经提示患儿出于免疫力低下的状态，其次是用激素退热，又将病情掩盖，结果延误了治疗。正像这里大家共同感叹的那样，要做一个好大夫，必须要有扎实的基础和博古通今的知识啊，还有一点感想是必要的检查也不能省啊，既然已经想到骨髓炎，为什么不早点给病人做个MCR呢。
- 男孩，8岁，”右下腹痛一天“收住。无诱因出现腹痛，患儿手指指向右下腹，呈持续性，无发热 呕吐 咳嗽 腹泻 血便，无不洁饮食，接触毒物史。查体：心肺无特殊，腹对称平坦，右下腹压痛，有反跳痛，无肌紧张。无异常包块，无肝脾肿大。查血常规示，白细胞1万1，中性比例正常，小便常规正常 因为是星期天 未做B超等其他检查。拟考虑：腹痛待诊（阑尾炎？）第二天查房见 右下腹有数粒小疱疹，皮肤触痛，查B超无特殊，考虑是否有带状孢疹，第三天 查房 小疱疹又增加了几粒，后予抗病毒治疗一周余好转出院。还好当天没贸然手术治疗。
- 小儿科临床上误诊率比较高，因为小儿科是个哑科，主要是家长和医生要严密观察小儿的病情变化。稍不注意就容易误诊，临床上的例子是不少的。下面是本人在临床上遇到的一例：
患儿，4月，人工喂养，平素健康。以“口唇紫绀1小时”为主诉就诊，查体：体温正常，反应差，呼吸尚平稳，口周、口唇紫绀，四肢凉，心率120次/分，律齐，未闻及杂音。两肺听诊无异常。入院后吸氧紫绀无缓解，查心脏彩超无异常。怀疑亚硝酸盐中毒，仔细追问病史家属均否认有毒物接触史。观察2小时症状不缓解，然后实验性给予美兰静脉注射，患儿紫绀症状明显缓解、精神好转，继续予以维生素C、补液等治疗，患儿一般情况良好，第二天痊愈出院。后考虑是家属喂奶时错把亚硝酸盐当糖喂了。
- 我碰见一个三个月的小孩，突然发作的呼吸急促，烦躁，入院查体可见呼吸促，轻度的三凹征，双肺可闻及哮鸣音及痰鸣音，心率波动在150至210次之间，心律齐，心电监护提示P波存在，患孩近两天来有感冒病史，反复追问病史否认喂养后呛咳史，考虑踹息性支气管炎未排除气管异物的可能，急查床边胸片示左下肺炎，给予吸痰，可吸出较多的痰，就给于平踹、雾化吸入等处理后，症状稍微有缓解，就继续加强气道护理，当时就没有做心电图，第二天，症状缓解还是不明显，心率偏快，给予查心电图结果提示是室上型心动过速，给予复律处理后，气促及心率明显缓解！最后确诊为室上性心动过速！
- 小女孩4岁左右，咳嗽3天，不剧烈，有痰，无其他症状，当地医院按呼吸道感染治疗2天，突发声音嘶哑，喘憋，烦吵，急诊我院，收入院，查体双肺喘鸣音及痰鸣散在 ，吸凹明显，考虑喉炎伴梗阻或合并哮喘可能，当时我给她用了两支普米可令舒+可必特半支雾化吸入，症状明显好转，急诊床边胸片检查，放射科医生没一会打电话上来问：胸片上颈部有高密度圆形物体，患儿颈部有无带项链或是高领纽扣，询问家长，没有。放射科医生拿了一枚五毛的硬币一比划，一样大小。竟然是误吸入硬币。最后转五官科治疗。
- 男孩。5个月，夜间就诊我院门诊，发现呕吐半天，进食后发生，非喷射状，共呕吐3次，偶咳，无哭吵，无发热，大便有解。形状可，查体咽部稍红，心肺无阳性体征，腹部不胀，考虑上感可能，就诊时开了四磨汤，整肠生口服。第二天上午，突发发热，39、7，早晨大便拉了一点，查血相白细胞中性粒细胞都明显增高，想当然就是细菌感染，予以门诊输液，未进一步询问病史，腹部未作查体，当时患儿精神就比较倦怠，考虑高热所致，输液期间家长提出患儿腹部胀的厉害，考虑小孩子大便早上有解，建议多观察，这时家长的一句话引起医生注意：换尿抄发现阴囊旁边有包块。急忙翻开衣服一看，晕，腹胀如鼓，右侧腹股沟一个大包块，急请外科会诊，嵌顿疝，手法复位后复发，最后急诊手术。门急诊不要先入为主，查体要仔细啊。
- 我说说最近遇到的一个病例。
女孩，陆某，1岁3月。因咳嗽一周入院。已经在门诊抗感染治疗数天无好转，收入病房给予“阿奇霉素”等一周，仍无明显减轻。查体：两肺呼吸音粗，可闻及干罗音。查ct提示左上肺炎肺不张。找出一周前胸片阅读，可见左上肺纹理增粗，左下有肺气肿，心影略微偏右，高度怀疑支气管异物。追问病史，发病前曾有躺在床上吃零食。后转南京儿童医院，纤支镜取出半粒花生米。
2天后再次在住院患儿中发现一例，而且胸片更加典型，一侧肺气肿，一侧肺被压缩，心影偏的很明显，可惜放射科都无视了，也是去南京儿童医院行纤支镜了。
教训：对于婴幼儿咳嗽经治不愈，除了哮喘、支原体感染等，要考虑到支气管异物的可能，一定要反复追问病史，仔细阅读胸片，不能只看报告的，有任何蛛丝马迹都不能大意的！
- 我再来说说临床上遇到的两例病人：
1.患儿，男，生后1小时，G1P1，足月顺产，生后即出现呼吸发吭，颜面及口唇紫绀，在妇产科吸氧后不缓解转新生儿科，入院时见患儿呼吸困难，紫绀，听诊右肺呼吸音增强，左侧呼吸音偏低，腹软，肝脾不大。急于以摄胸片，放射科值班医师报告为先天性膈疝，转上级医院行手术治疗患儿痊愈。
2.患儿，男，生后30分钟，G1P1，足月顺产，生后因呼吸困难转新生儿病房，值班医师予以鼻导管吸氧、CPAP等治疗效果不佳，于入院第二天才想起拍胸片检查，结果遇到放射科值班医师为一年轻医师无经验，报了个肺炎，主管医师也未在意。第三天上级医师查房拿出胸片一看，典型的先天性膈疝，患儿情况很差，已经失去了手术时机。还好家属没有找事，放弃治疗自动出院。
- 男孩2岁，发热1天，39°C左右，无畏冷，无寒战，无咳嗽，一般状况好，查体：咽部充血，余阴性，就诊我院门诊，予查血常规：白细胞2.4万，中性粒细胞比例82，门诊拟“急性感染”收入院，处理好病人，老主任刚好碰到这个病人，特地交代，血相这么高，胸片急查一下，当时我还很不以为然，小孩子一般情况好的很，就是呼吸道感染，用得着查胸片吗？也刚好下班，就交代实习医师开化验单。下班路上，就接到同事的电话，胸片拍出来结果：右侧白肺。姜还是老的辣啊，临床的经验是一天天积累起来的啊。
- 我来说说我遇到的一个病例，男性患儿，六岁，腹痛待查收治入院，体格检查腹部无明显腹肌紧张和固定压痛，血常规白细胞升高，腹部平片和腹部B超未见异常，腹痛阵发性，发作时疼痛较剧烈，未见血便。抗炎对症治疗三天，腹痛无明显缓解，下消化道造影未见异常，请儿内科医师会诊，无进展。继续治疗两天，发现患儿双下肢出现出血点，提示腹型紫癜，内科会诊后上激素，腹痛遂缓解。内科医师说前次会诊，没有看到出血点他们也无法确诊紫癜。
临床上腹痛待查的患儿很常见，首先要分析是内科还是外科腹痛，排除外科腹痛，对于阵发痉挛性腹痛，无明显外科急腹症表现，对症处理效果不佳的，要考虑腹型紫癜，多观察有无出血点，避免误诊。腹型紫癜一旦确诊，治疗效果很快显现。
- 值夜班 一个家属把我叫过去 非得问我他孩子为什么嘴唇周围起了一圈红点 家属说患的是过敏性紫癜 我心想紫癜的孩子也没有听说只有嘴周起的啊（查体未见它处有皮疹） 正纳闷呢 突然看见小孩倒腾着口罩玩呢
口罩是新的 于是就有答案了 这个病房除了肾病综合征的就是紫癜的 家长怕加重感染就给孩子买了个新口罩 还不是纯棉的
考虑孩子全身皮疹虽已退去，但还处于高敏状态 所以口周受新的物质刺激就 起皮疹了
这件事告诉我们 过敏性紫癜的患儿 高敏期尽量别买新衣物 尤其是与皮肤直接接触的
- 男孩子，一岁二，发热9天，最高体温39.6，伴有畏冷，寒战，偶有咳嗽，近三天加剧，就诊外院，查血象大致正常口服输液治疗，体温一直波动于39左右，遂转诊我院，入院查血常规白细胞一万二，中性比例78，查体咽部红，双肺少许痰鸣，未发现 皮疹，结膜无充血。肝脾淋巴结不大，入院考虑：发热原因待查：呼吸道感染？入院采集病史时，家长提及患儿近3天双足背浮肿，当时很马虎的检查了一下，确实是有浮肿，非凹陷性，患儿较肥胖，刚好外院输液都在脚上，以为无关紧要。第二天主任查房，家长又提及足背浮肿，主任认真的查看双侧足背，双侧均为非凹陷性浮肿，是否为结缔组织病，是否是不典型川崎？查血沉，心脏彩超。血沉45，冠状动脉4mm，不典型川崎病，丙球1G/KG，两天下来体温回复正常。临床体检不要轻视任何一个体征啊。
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