罕见肾碰撞癌一例
2012-09-18 22:36:16   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

　　2011年2月12日

　　患者男性，47岁，因1年多以前无明显诱因出现全程无痛肉眼血尿，腹部CT检查提示左肾上极占位性病变，可疑肾盂癌。

　　2011年2月15日

　　行左肾根治性切除术，术后病理报告：左肾透明细胞癌伴发肾盂移行细胞癌，肾门淋巴结：2/16转移。

　　2011年3月8日

　　行左侧输尿管残端切除术、膀胱袖状切除术。术后病理报告：输尿管残端及部分膀胱呈慢性炎症；盆腔淋巴结无转移。

　　会诊情况：

　　⒈北京大学附属第一医院，病理会诊结果：考虑肾癌合并低级别肾盂尿路上皮癌。

　　⒉北京301医院，病理会诊结果：淋巴结转移来自肾盂尿路上皮。

　　⒊中国医学科学院肿瘤医院，病理会诊结果：左肾碰撞癌（透明细胞癌合并尿路上皮癌）术后肾门淋巴结转移。

　　⒋北京大学泌尿研究所，肾脏切除标本会诊结果：肾细胞癌透明细胞型G2-G3，肿瘤在肾实质内弥漫浸润，并至脂肪，可见3个淋巴结转移，考虑分期为pT3N2，肾盂乳头状移行细胞癌，G2（高级别尿路上皮癌），浸润黏膜固有层，并与肾细胞癌有融合。

　　⒌北京307医院，病理会诊结果：（肾周）淋巴结转移性尿路上皮癌，免疫组化细胞角蛋白（CK）5及细胞周期调控因子p63均为阳性、白细胞分化抗原（CD）10及波形蛋白（Vim）均为阴性。

　　2011年3月29日

　　头胸腹CT检查显示：左肾及左肾盂癌术后改变，膀胱左侧壁增厚；右肺多发小结节（3处）。

　　2011年4月22日

　　于河北省三院行放疗，临床靶区（CTV）为左肾癌术后原瘤床，处方剂量：5000 cGy/25F。2011年5月6日、20日、31日行羟基喜树碱20 mg 膀胱灌注治疗。

　　第一次病情进展：

　　2011年9月22日，查肺部CT提示肺内新发病灶，最大约3.0×3.5 cm。自2011年9月22日~2011年10月27日，口服舒尼替尼治疗。

　　第二次病情进展：

　　口服舒尼替尼期间，患者于2011年10月18日复查胸腹部CT结果：肺内病灶较前增大超过20%；增强CT提示全身多发骨转移。后给予患者吉西他 滨＋顺铂（GP）＋贝伐珠单抗6疗程治疗，期间每28天联合双膦酸盐治疗骨转移，末次化疗日为2012年3月6日，期间复查肺内病灶较前明显减小，疗效评 价：部分缓解。

　　患者为单肾，建议停用顺铂，给予患者吉西他滨＋贝伐珠单抗维持治疗，考虑贝伐珠单抗副作用建议减量为500 mg静脉注射1次/3周。用药期间注意监测血压、尿蛋白情况。

　　■ 病史简介

　　病理科医生说

　　碰撞癌指在同一器官出现两种或以上不同类型的恶性肿瘤，其位置靠近、互相浸润且无移行及过渡。本例患者病理报告所见两种组织类型完全不同的恶性肿瘤——肾透明细胞癌和移行细胞癌，并符合上述碰撞癌的病理诊断标准，故诊断。

　　碰撞癌发生机制尚不清楚。藤伊（Fujii）等认为，碰撞癌是由两种独立的肿瘤细胞克隆发展而来；具有同质遗传基因的肿瘤细胞克隆有两种遗传基因表型，在同一肿瘤克隆细胞发展过程中，遗传基因异质性使肿瘤细胞发展为并列的两种组织，其实质则是肿瘤细胞亚克隆的组装。

　　碰撞癌临床少见，多见于消化道，尤其是食管-胃交界处、直肠-肛管交界处以及子宫颈、肺等处腺癌与鳞癌的碰撞， 上述部位多为腺上皮和鳞状上皮的移行区，可能为碰撞癌发生的病理生理学基础。

　　碰撞癌较为罕见，临床资料不多，易误诊，及时正确的诊断和合理有效的治疗，可取得较好的治疗效果。

　　泌尿外科医生说

　　肾细胞癌是泌尿生殖系常见的恶性肿瘤，约占全身所有恶性肿瘤的3.5%，根治性肾脏切除术是治疗局限性肾细胞癌的主流方案之一。

　　肾盂癌来源于肾盂黏膜上皮，为肾盂良性乳头状瘤及肾盂移行上皮癌。肾盂癌的早期诊断有助于早期治疗及提高患者生存率，根治性肾输尿管全切术是治疗肾盂 癌的首选手术方式。未侵犯上皮下组织者，在肾和输尿管切除后无复发或转移；肿瘤浸润肾盂壁和（或）侵入肾实质，经肾输尿管切除后5 年生存率超过75%； 侵犯周围组织及远处转移时，5年生存率低于5%~10%。

　　肾透明细胞癌合并肾盂移行细胞癌的病例未见报道。本例患者为碰撞癌，在左肾根治性切除术后约1个月，再次行左侧输尿管残端切除术、膀胱袖状切除术。患 者术前腹部CT检查提示左肾上极占位性病变，可疑肾盂癌，但无法预断碰撞癌，而术后标本病理检测可有效提高此类疾病的检出率。

　　肾内科医生说

　　抗肿瘤个体化治疗前，对个体进行评估，优化药物剂量已成临床研究热点。

　　顺铂的最主要不良反应为肾毒性，主要损害近端肾小管。肾小管细胞虽有较强的代偿和修复能力，但药物使用不当或缺乏及时恰当的处理，药物在体内蓄积，可造成肾脏不可逆的损伤，致肾功能衰竭。

　　本例患者因原发肿瘤已行单侧肾脏切除术，影响了肾功能，但化疗证明患者肿瘤细胞对顺铂敏感，故应合理地掌握顺铂应用与肾功能的关系。

　　尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿β2-微球蛋白是反映肾小管损害程度的敏感指标，有利于顺铂所致肾毒性的早期诊断。

　　在未来的临床工作中，应评估患者体质基本情况、肾功能状况，合理选择药物；通过监测尿NAG、尿β2-微球蛋白，探索小剂量顺铂化疗方案，规范不同剂 量顺铂方案，增加患者耐受程度，减轻毒副作用，延长患者生存期，改善其生存质量。本例患者在病情稳定后及时停用顺铂，是个体化治疗的一种选择。

　　放疗科医生说

　　肾透明细胞癌是易发生转移的恶性肿瘤。它可经血道转移到肺、肝、脑、骨等各种脏器，转移性肾透明细胞癌仍是值得基础和临床医学探索研究的恶性肿瘤。

　　出现肺转移灶属该原发病的晚期，手术机会甚少，大多数肺转移性肿瘤为多发灶，放化疗是转移性肺癌的主要治疗手段。

　　转移性肝癌的预后取决于原发肿瘤的部位、恶性程度、肝受累范围、有无肝外转移灶及患者的全身情况。

　　骨转移灶多发于血液丰富的椎体、扁骨或长骨近端。多发性骨转移患者预后不佳，存活时间约为10个月，孤立骨转移患者可达数年。

　　此外，彻底切除转移灶及姑息性切除患者生存率有明显不同，转移灶根治性切除患者要比姑息性切除患者的生存期明显延长。手术切口肿瘤细胞的种植可致肿瘤局部复发。给予手术切口适当剂量放疗，可防止肿瘤种植。

　　影像科医生说

　　碰撞癌术前影像学误诊、漏诊的主要原因为: ①多个癌灶长在一起， 或主要癌灶较明显，副癌灶位于主癌灶边缘，小而平坦，影像学不易观察；②同一器官 多个癌灶影像学表现类似良性病变； ③病变腔壁重叠面上的第二癌灶较小，微细结构改变不易观察；④癌灶合并炎症溃疡时，两者不易鉴别。

　　对早期较小且不易发现的副癌灶，应同时行X线、内窥镜、B 超、CT 检查，以提高确诊率，避免因手术切除不彻底而影响治疗效果。

　　对长在一起的碰撞癌，只有通过病理才能作出正确诊断。

　　碰撞癌较罕见，1980 年以来国内外文献报道了符合标准的40 篇共58 例碰撞癌，这58例碰撞癌中的好发部位依次为胃（12 例）、肝脏（11 例）、贲门（9 例）、子宫（8 例）、肺（3 例）等。

　　碰撞癌检查无特异性，误诊率较高。

　　本例采用X 线、B 超、CT 综合检查对术前诊断有一定帮助。治疗原则同单一癌， 手术为主， 辅以术后综合治疗。碰撞癌的预后取决于成分癌的分期及生物学特点。

　　肿瘤内科医生说

　　吉西他滨＋顺铂（GP） 方案是晚期尿路上皮移行细胞癌化疗的传统方案，主要毒副反应为骨髓抑制，表现为白细胞减少和贫血等，发生率较高，但多数患者经过相应处理后能完成化疗。

　　部分晚期尿路上皮移行细胞癌可能引起肾功能受损，含铂类的化疗方案在肾功能受损者中被列为禁忌。

　　随着对肾透明细胞癌分子发病机制更深入的了解以及分子靶向治疗药物的研发与应用，出现了疗效相当的几个分子靶向药物，如贝伐珠单抗、索拉非尼、舒尼替尼。

　　目前，关于贝伐珠单抗的Ⅲ期临床研究较多。贝伐珠单抗所致肾损害的临床表现多种多样，蛋白尿最常见。按照通用毒性标准，Ⅲ级以上蛋白尿的发生率为0~15% ，中位发生率为2.7%。荟萃分析显示，贝伐珠单抗所致Ⅲ级以上蛋白尿的发生率为1.0% ~1.8%。

　　基础研究表明，适当水平血管内皮生长因子（VEGF）对维持肾小球内皮细胞和足细胞功能正常，进而维持肾小球结构和功能完整非常重要。

　　长期使用贝伐珠单抗可通过其药理作用机制引起肾内VEGF水平下降，导致血管内皮损伤而出现肾损害，轻者表现为内皮细胞孔径扩大，血浆蛋白渗入内皮 下；重者表现为内皮细胞损伤，内皮下胶原暴露，血小板血栓形成，进而出现血栓性血小板减少性紫癜或溶血尿毒综合征等严重的临床表现。

　　停用贝伐珠单抗是出现肾损害后最常用的治疗措施。约25%的患者肾功能可完全恢复，蛋白尿消失。但大部分患者仍表现为持续蛋白尿，但蛋白尿程度明显减轻，血肌酐正常。

　　尽管这种长期存在的少量蛋白尿对患者肾功能的远期影响尚无法客观评价，因大部分患者在肾功能出现明显恶化前死于肿瘤进展，所以当出现大量蛋白尿时（大于3. 5 g/d），需永久停用贝伐珠单抗，因为此时肾损害是不可逆的。

　　综上，贝伐珠单抗所致肾损害存在多种机制，蛋白尿为其主要临床表现。建议在贝伐珠单抗使用前、后密切监测患者血压、尿蛋白以及血清肌酐，以便早期、及时发现肾损害。碰撞癌的研究病例数甚少，其结论仍需进一步大规模临床试验去验证。