胰岛素自身免疫综合征一例
2012-09-02 19:07:27   来源: 丁香园   作者:  评论:0 点击:

患者女,67岁,2009年6月初无诱因出现易饥,下午3~4时感到饥饿明显,餐后有口干、多饮、多尿症状。经中药治疗后症状无改善,后午后自行加餐,症状可缓解。2009年7月初,患者再次感饥饿感明显,同时伴出汗增多,在此基础上出现夜间饥饿感,饥饿时心悸、出汗、头昏、乏力明显。进食零食或糖水后数分钟症状可缓解。院外多次查空腹血糖(末梢血)(FBG)均偏低,最低为3 mmol/L,餐后2 h血糖(2hBG)升高,最高为16.8 mmol/L,HbA1c 7.3%。

胰腺CT提示胰腺密度不均,以诊断为“糖尿病”收入华西医院。院外未予以胰岛素及口服降糖药物治疗,既往身体健康,近期未服用特殊药物。

体检:意识清楚,BMI为23.2 kg/m2;甲状腺无肿大;双肺未见异常;心界不大,心率92次/min;腹软,肝脾未及。

入院后多次出现心慌,出汗等症状,发作时静脉血糖多在2.6~3.5 mmol/L之间,同步胰岛素水平均大于400mU/L,经口服50%葡萄糖液40ml后症状可迅速改善。

实验室检查:血常规、肝肾功电解质、生长激素、血皮质醇(早8时)、甲状腺功能均正常;补体C3、补体C4、循环免疫复合物(CIC)正常,双链DNA抗体(dsDNA)、抗核抗体(ANA)、甲状腺激素受体抗体(TRAb)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)均阴性。

胰岛素自身抗体(IAA)为13.14%(正常值<5.0%),胰岛细胞抗体(1CA)阴性,谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)0.59U/ml(正常值<1.05 U/rnl)。

临床资料

诊断及诊断依据

胰岛素自身免疫综合征(IAS)又称自身免疫性低血糖(AIH),是一种罕见类型的低血糖症,1970年由日本Hiram首次报道,故又称Hiram病。临床以反复发作的低血糖、高胰岛素血症及胰岛素自身抗体(IAA)或胰岛素受体抗体阳性为表现。AIH在日本被列为自发性低血糖症的第3大病因。国内只有少数病例报道,无相关流行病学资料。

IAS诊断标准如下:(1)有典型的自发性低血糖症状;(2)发作时血糖水平<2.8 mmol/L;(3)尽管从未接受过胰岛素治疗,但血中存在IAA且活性增高;(4)放射免疫法测血浆总免疫反应性胰岛素显著增高;(5)偶有糖尿病症状或尿糖;(6)病理组织学上可见到胰岛肥大增生。诊断时必须排除胰岛素瘤及其他原因的低血糖。

该患者有典型低血糖症状,低血糖出现前血浆胰岛素水平明显升高并存在高浓度IAA,无胰腺占位及其他常见低血糖原因,故考虑为IAS。

病因及血糖监测曲线特点分析

近10年国内有少数例报道,大部分患者伴有Graves病、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病,因药物诱发引起的以他巴唑报道最多,但也有使用抗生素(青霉素G、亚胺培南)等侯诱发者,而该患者出现高浓度IAA的原因不明。目前国内无动态血糖监测下IAS资料,故本病例仅对其动态血糖监测下血糖曲线特征做简单分析。

该患者0时至12时血糖曲线特点:夜间血糖为4~7 mmol/L,早餐后血糖迅速上升,最高时约20 mmol/L,持续约1 h左右,然后迅速降低,予中餐前出现血糖低谷,时间约30min ~ lh左右。其平均血糖波动幅度(MAGE)、餐后血糖峰值(PPG)、餐后血糖达峰时间、进餐前后血糖平均值与成都地区健康人群有明显差别,同上海地区人群餐后血糖状斜及初诊断的2型糖尿病患者也不同。中餐及晚餐时出现类似于早餐后血糖波动的表现,但血糖波动的幅度较早餐后明显降低,餐后高血糖持续时间较前延长。

出现低血糖症的原因分析

本例患者出现低血糖症的原因可能在于:患者进食大量碳水化合物后致使血糖升高而刺激胰岛β细胞释放胰岛素以对抗升高的血糖,而因体内在某种和(或)某些因素的影响下,产生了针对胰岛素的自身抗体,胰岛素与之相结合形成胰岛素/胰岛素抗体复合物(这种结合可能是可逆的),使得血浆中能发挥生理作用的胰岛素量减少,在持续的高血糖的刺激下,胰岛β细胞进一步分泌胰岛素,以对抗高血糖状态。因目前胰岛素检测方法的局限性,测得血浆胰岛素水平明显升高。但事实上,血浆游离的能发挥生理作用的胰岛素水平可能是减少的,此时患者可不出现任何症状。当胰岛素/胰岛素抗体复合物解离后,血中游离胰岛素水平上升,而出现与血糖水平不匹配的高胰岛素血症,低血糖随即发生。因检测方法的局限性,不能排除胰岛素与胰岛素抗体结合后形成胰岛素/胰岛素抗体复合物的过程是不可逆的,而它在体内代谢的过程中可能会形成一些游离的片段,部分片段有类似于人胰岛素的生理作用。

治疗方案选择

国内胰岛素自身免疫综合征(IAS)患者罕见。目前认为IAS引起的机制包括:(1)IAA与胰岛素作用(患者可能接受或从未接受过外源性胰岛素治疗);(2)胰岛素受体的自身抗体与胰岛素受体相互作用。目前已报道的大多数患者不需特殊治疗,停用诱发药物后症状多自行缓解,但再次使用又可诱发。部分病例可能需要应用糖皮质激素、免疫抑制剂及其他特殊治疗。

该患者未予以激素治疗,而是让患者更改饮食结构,每餐进食低碳水化合物的混合食物,并予以餐时El服拜糖苹的方法.本例患者住院期间未出现低血糖发作,连续监测末梢血糖,HlG为6~8 mmol/L,2hBG为10 mmol/L左右.随访3月,院外未再次出现低血糖发作。

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