重症感染性心内膜炎合并急进型肾炎1例
2012-08-20 18:01:11   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

　　病例资料：患者男性，46岁，反复高热1月，伴血尿，少尿，四肢出血点，气急，浮肿，心脏杂音等，入院时血压120/60 mmHg，心率 120 bmp，体温39℃，肌酐1348μmol/L，立即颈静脉置管开始血液透析，采用连续静－静脉血液透析超滤（CVVHDF）。次日心脏超声见二 尖瓣赘生物及重度二尖瓣返流，主动脉瓣穿孔伴重度主动脉瓣返流，血培养为革氏链球菌，SIE诊断明确。肾穿刺病理检查诊断新月体肾炎Ⅱ型，在足量抗生素 （根据药敏给予罗氏芬和可乐必妥）基础上开始小剂量免疫抑制治疗，包括甲强龙40 mg qd×5天＋强的松口服序贯，环磷酰胺0.2ivgtt×2天， 丙球10g qd×5天，血浆置换1次，及对症支持。患者尿量逐渐增加至2000 ml，24天后停血透，。抗感染5周后患者体温平，心功能Ⅳ级，全身水 肿，肌酐160μmol/L，血红蛋白72 g/L，血白蛋白26 g/L，服强的松20 mg qd。在全麻低温体外循环下行二尖瓣和主动脉瓣置换，术 中见二尖瓣遍布赘生物，主动脉瓣的无冠瓣见大穿孔，植入29号和21号机械瓣。主动脉阻断119分钟，体外循环共145分钟，术中超滤4000ml，过程 顺利，术后小剂量多巴胺输注，血压稳定。氧合指数<100，肺水肿严重，尿量少，术后第一天起每日CRRT，超滤2000 ml左右，加强气道管 理，给予肺保护性通气，甲强龙，乌司他丁，丙球抗炎治疗，营养支持。患者氧和渐改善，水肿消退，术后第4天拔除气管插管，BiPAP无创通气支持2天，第 5天停透析，尿量3000ml以上，心功能改善，血肌酐150－190μmol/L，继续抗感染3周后出院。

　　讨论：感染性心内膜炎合并新月体肾炎患者会伴有严重心、肾功能衰竭，预后差。国内报道很少，冯学亮等报道西安交大一院24年共85例新月体肾炎 病例中，SIE者仅1例。唐政等报道南京军区总院16年共154例新月体肾炎中无SIE相关者。国外文献有少量个案报道。SIE表现为败血症和心功能衰 竭，治疗重点为有效足量抗感染，及时手术清除感染和修复心脏瓣膜。重症感染尤其是链球菌感染时，因免疫复合物，炎症细胞和炎症因子引起Ⅱ型新月体肾炎，表 现为迅速进展的少尿和肾功能衰竭，治疗依赖透析和免疫抑制，早期强化治疗效果好。当SIE引起新月体肾炎后，肾功能衰竭会加重心功能衰竭，而且感染状态限 制了免疫抑制剂使用，临床上会遇到治疗矛盾。本例患者的诊治过程中，我们针对病程特点，采取恰当的治疗方案。术前治疗的难点：⑴重症感染时如何使用免疫抑 制剂，因及时检测到病因和病原体，在有效足量的抗生素前提下给予小剂量免疫抑制剂，配合血浆置换，感染和免疫反应控制满意;⑵严重心衰患者如何透析治疗， 选用CVVHDF，在透析时输血球和白蛋白维持有效容量，超滤量2000ml左右，心衰情况稳定即可。手术方法无特殊，难点在于手术时机的选择，我们在患 者肾功能接近恢复，感染控制时手术，术后心功能恢复很好。术后的难点在于：⑴如何处理严重肺水肿和体外循环相关肺损伤引起的低氧血症，主要通过 CVVHDF 的肾脏替代治疗,小剂量激素及肺保护通气策略，在血气明显改善时拔除气管插管改为无创序贯通气支持，患者顺利脱机;⑵肾脏替代治疗时肝素的 使用:术后第一天手术伤口仍有出血，采用无肝素透析，4小时更换滤器，共透析8小时;术后第二天采用半量肝素透析，检测凝血指标，透析6小时;第三、四天 全量肝素，未发生出血并发症。透析中补充血制品，使循环稳定。⑶如何预防激素相关的并发症，如感染、伤口愈合不良、高血糖、消化道出血，尤其感染，涉及一 系列院内感染预防措施，病原学检测，处理得当可以避免此类并发症。心脏重症的处理经常包含多学科交叉的重症处理，能整合各专科方案并提供综合生命支持，在 该患者的诊治经过中得以体现。