乙肝肝硬化合并急性戊型肝炎1例
2012-08-07 09:02:33   来源:医学论坛网   作者:  评论:0 点击:

病历摘要

  患者男性,55岁,主因“HBsAg阳性18年,尿黄进行性加重1个月”入院。

  患者18年前体检时发现HBsAg阳性,肝功正常,未治疗。17年前肝功异常,给予保肝治疗后恢复正常。1个月前,无明显诱因出现乏力恶寒,自行口服 “感冒药”,继而出现尿黄呈浓茶色,当地医院诊断为慢乙肝重度,应用还原型谷胱甘肽、前列地尔、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、促肝细胞生长素及哌拉西林等,并4次 行血浆置换。查抗-HEV阳性。经治黄疸消退不明显,为进一步诊治来我院。

  乙肝家族史,经常在外就餐,无长期大量饮酒史。既往史无特殊。

  入院后检查及诊断

  体格检查 体温38.2°C,皮肤黏膜重度黄染,无皮疹及瘀斑。心肺无异常。腹平软,下腹压痛及反跳痛阳性,肝脏肋下未及,脾肋下指及边。肝区扣痛阳性,移动性浊音阳性。胸片未见异常。

  腹部B超 肝脏包膜不光滑,回声较强、光点反射较粗,分布欠均,肝内胆管未见扩张,胆总管4 mm。门脉主干内径12 mm。胆囊大小正常,壁厚4 mm,壁毛糙,腔内透声可。脾厚42 mm,回声尚可,肋下10 mm。胰腺及双肾未见明显异常。可及少量腹水。

  实验室检查 尿胆红素3+,尿胆原14 μmol/L,ALT 128.7 U/L,AST 101.1 U/L,PTA 70%,TB /DB 436/309 μmol/L,白蛋白29 g/L,球蛋白31 g/L,HBsAg、HBsAb、HBcAb和HBeAb均 (+),HBeAg(-),HBV DNA<500 copies/ml,抗-HAV及抗-HCV抗体均阴性,抗HEV-IgM(+)。抗核抗体 1︰100(+),白细胞计数11.91×109/L,中性粒细胞比例 83%。

  诊断 ① 病毒性肝炎,急性淤胆型;② 肝炎肝硬化,失代偿期,乙型;③ 腹水,腹腔感染。

  治疗中考虑的问题

  ① 对于淤胆型戊型肝炎是否采用人工肝治疗;② 如果不采用人工肝,对于淤胆控制,肝脏功能改善,需要采用何种治疗措施;③ 乙型肝炎基础上合并戊型肝炎时,对于乙肝的治疗;④ 并发症防治。

  治疗经过及预后

  首先,患者在外院进行人工肝治疗失败,不但黄疸未消退,且出现腹水、腹腔感染的并发症。主要因为人工肝过程中采用血浆置换时使用激素,激素可抑制机体 免疫反应,促进戊肝病毒复制,使病情更加迁延。其次,患者合并慢性乙肝,如HBV DNA阳性,使用激素后直接刺激HBV DNA复制,加重机体免疫损 害。再次,患者有肝硬化基础,本身肝脏基础差,应用激素后很容易出现腹水、感染等并发症,一旦来自胃肠道的细菌易位,释放内毒素,而肝脏枯否细胞功能不 足,可导致内毒素血症。非特异免疫加重,导致黄疸上升。

  可采用支持疗法,补充血浆、白蛋白及能量合剂,并给予大剂量甘草甜素保肝,前列地尔、腺苷蛋氨酸治疗淤胆。因患者HBV DNA阴性,HBsAg水平 低,可暂不行抗病毒治疗。但如果患者HBV DNA阳性,为减少同时合并两种病毒导致的双重损害,必须抗病毒治疗,在药物选择上,由于出现黄疸,干扰素为 禁忌,需要采用核苷类药物。此外,应防治腹水、感染等并发症,行抗感染治疗,并监测尿量,有效控制腹水。

  患者入院后2周黄疸开始消退,50天后肝功能恢复正常,遂出院。半年后随访,抗HEV-IgM转阴,肝功能持续正常。

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