β受体阻滞剂剂量足不足“听”心率
2012-08-07 09:01:25   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

β受体阻滞剂通过抑制激活的交感神经活性、延缓动脉粥样硬化进展、减少斑块破裂风险，同时减低心率、延长冠状动脉舒张期充盈时间、减弱心肌收缩力、 降低心输出量、减少心肌耗氧量，从而减少心绞痛的发作。因此，国内外指南一致推荐β受体阻滞剂是冠心病治疗基石，也是心血管疾病不可替代的药物之一。

　　但是，临床医生对于β受体阻滞剂的应用常存在一定的误区，如β受体阻滞剂的类型选用不合适、剂量不足以及用药后心率不达标的状况。 本文将结合病例，对稳定性心绞痛患者应用β受体阻滞剂是否达标及冠状动脉再血管化的时机等问题进行阐述。

　　［注：本文病例已在第八届BCC（北京心血管临床疑难问题专家对话会议）上进行讨论， BCC是由解放军总医院心内科主任陈韵岱教授牵头组织， 包括京津地区50多家医院参与的大型心血管会议。会议形式采用“百家争鸣——专家对话”的方式，就临床疑难问题、热点问题进行分析、讨论，以深化指南在临 床的应用，拓展临床思路，提高临床医疗水平。目前，该会议已成功举办八届， 受到了业界好评。］

　　病例简介

　　患者，男，78岁，近3个月于活动时出现胸闷、憋气，每次步行300米即有胸痛发作，休息后可缓解。

　　患者既往被诊断冠心病、高血压和糖尿病。2002年患者曾行冠状动脉搭桥术（CABG），此后一直坚持冠心病二级预防的ABCDE治疗（A 阿司匹林和抗凝治疗；B β受体阻滞剂应用和控制血压；C 降脂治疗；D 合理饮食和糖尿病治疗； E 健康教育和体育锻炼）。

　　血压120/90 mmHg，心率72次/分。超声心动图示左室舒张末内径/收缩末内径50/34，射血分数（EF）59%。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.9 mmol/L，血糖5.44 mmol/L，血肌酐（Cr）166 μmol/L。

　　目前诊断：冠心病 （稳定心绞痛 、CABG术后）、高血压病（3级、很高危）、2型糖尿病。

　　目前用药：阿司匹林0.1 g，1次/日；美托洛尔 25 mg，2次/日；氯沙坦50 mg，1次/日；单硝酸异山梨酯缓释片30 mg，1次/日；瑞舒伐他汀10 mg，1次/晚；同时还给予降糖、保护肾功能等治疗。

　　问题：

　　患者已给予稳定性心绞痛二级预防的ABCDE药物治疗方案，但是仍有心绞痛发作，下一步是选择冠状动脉再血管化治疗还是进一步优化药物治疗？如何优化药物治疗？

　　临床思维分析

　　思考一 稳定性心绞痛患者再血管化时机

　　《2007年中国慢性稳定性心绞痛指南》有关慢性稳定性心绞痛患者再血管化时机的内容如下，在实现优化治疗方案后，若患者仍有心绞痛发作，才考虑冠状动脉再血管化治疗。循证医学多个荟萃分析提示，稳定性心绞痛应在充分优化药物治疗基础上才考虑冠状动脉再血管化治疗。

　　优化药物治疗是指患者药物治疗的种类及剂量达到最优化，具体是指稳定性心绞痛患者二级预防的治疗方案应包含ABCDE治疗。指南特别强调了冠心 病患者危险分层等级，根据不同危险等级选择不同治疗方案，调整药物治疗靶目标及剂量。因β受体阻滞剂在冠心病治疗中的重要性，指南特别强调了其应用的具体 建议。

　　思考二 如何优化β受体阻滞剂治疗

　　β受体阻滞剂兼有抗心肌缺血、抗心绞痛和预防心肌梗死、降低死亡率的效应。因此，β受体阻滞剂在抗心绞痛中的治疗地位明显高于仅具抗心绞痛作用的钙通道阻滞剂或者硝酸酯类药物，是大多数慢性稳定性心绞痛患者的首选抗心绞痛药物。

　　《2007年美国心脏学会/美国心脏病学会（AHA/ACC）慢性稳定性心绞痛指南》指出，只要没有禁忌证，β受体阻滞剂就应作为初始治疗药 物，不管患者有（I类推荐，A级证据）或者无（I类推荐，B级证据）心肌梗死病史。欧洲专家共识文件也推荐，所有慢性冠心病患者都应长期接受β受体阻滞剂 治疗，旨在控制心肌缺血、预防心肌梗死和提高生存率（I类推荐）。

　　中国指南观点与欧美同道完全一致，也明确指出，只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始用药。多项循证医学的荟萃分析显示，冠心病患者，尤其是心肌梗死后/合并高血压及心功能不全的患者，长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗，可以明显降低死亡率。

　　选择合适的β受体阻滞剂 过去认为各种β受体阻滞剂都有相同的抗心绞痛作用，但近年来这种观点受到冲击。对心梗后患者的临床试验表明，具有内在 拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用差；目前被广泛使用的β受体阻滞剂阿替洛尔，尚无明确证据证明能影响患者的死亡率。因此，欧洲指南和中国指南都一致 推荐，应用无内在拟交感活性、循证医学证据较多而不良反应较少的选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔及比索洛尔。同时具有α和β受体阻滞的药物，在慢性稳定 性心绞痛治疗中也有效。

　　根据心率调整β受体阻滞剂的剂量 β受体阻滞剂的抗心绞痛疗效与剂量和心率减慢有关。β受体被阻滞后心率减慢、心肌收缩力和血压下降、心肌耗氧 量减少；心率减慢可延长舒张充盈时间，改善心室壁的血流灌注及增加心肌供氧量。但是，临床医生常担心β受体阻滞剂会导致心率过慢，因此不知道如何合理调整 β受体阻滞剂使用剂量。

　　《2007年AHA/ACC慢性稳定性心绞痛指南》指出，治疗稳定性心绞痛的常规做法是调整β受体阻滞剂的剂量以使静息心率降至55～60次 /分，对于严重心绞痛患者，可在不发生心动过缓或者房室传导阻滞的情况下将静息心率下调至50次/分。《2006年欧洲心脏病学会（ESC）稳定性心绞痛 指南》指出，尽管联合用药可能增强抗心绞痛作用，但在考虑给患者加药之前，应该首先考虑将一种药物的使用剂量上调至最佳水平。

　　在临床实践中，近1/4患者应用β受体阻滞剂时未达到目标心率，究其原因在于临床医生过分担心β受体阻滞剂的副作用，如负性肌力作用、心动过缓等。临床医生应按指南规定规范地应用β受体阻滞剂并遵从个体化原则。

　　本病例患者入院时心率为72次/分，因此将美托洛尔25mg 2次/日调整为琥珀酸美托洛尔缓释片95 mg 1次/日，此后患者活动时胸闷发 作次数明显减少，但仍有晨起发作，且提重物行走时胸闷明显，2周后复查心率64次/分，血压120/80 mmHg,再次将琥珀酸美托洛尔缓释片的剂量调 整为142.5 mg 1次/日，心率控制在60次/分左右，此后患者心绞痛发作消失。该病例体现了指南在临床实践中的应用。

　　■小结

　　β受体阻滞剂兼有抗心肌缺血和改善预后的双重效益，是绝大多数慢性稳定性心绞痛患者的首选抗心绞痛药物。在临床实践中，应优先选用无内在拟交感 活性的选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔和比索洛尔，并逐步上调剂量，使静息心率降至50～60次/分。但在临床实践中，应根据患者病情给予个体化治疗策 略，使患者最大程度获益。