EuroPCR2012非常规处理ACS病例
2012-06-09 22:06:05 来源：医学论坛网 作者： 评论：0 点击：
欧洲经皮心血管介入学会（EAPCI）官方会议— —EuroPCR年会近期在法国巴黎召开。会上，一些“不寻常”的专场讨论了不常见、但总会发生的临床情况。来自我国广东省人民医院的杨峻青医生在“Unusual treatment options for NSTE-ACS PCI”“不寻常”专场中报告的病例引起了大家的热烈讨论。
病例简介
患者男性70岁，合并高血压、糖尿病，因“轻度体力下降3年，胸闷2月入院”，诊断心绞痛（CCS3级）。入院时心肌钙蛋白（cTnT）(-)，心电 图ECG(-)，超声心动图提示左室射血分数（LVEF）48%，未见节段运动异常。造影提示冠状动脉左旋支（LCx）近段慢性完全闭塞（CTO），左前 降支（LAD）中段CTO，远段侧支灌注不良；右冠状动脉（RCA）近段狭窄90%，侧支对左冠脉灌注不良。RCA造影时，患者诉胸痛，心电监护III导 联ST段抬高，冠脉内注射硝酸甘油不能缓解。
图1. 三支血管病变，RCA造影后ECG改变。
讨论
问题1：血管重建时机？
分析：高危患者，全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)评分估计院内死亡率4%，死亡或心梗率13%，已出现ST段抬高，药物治疗效果不满意，宜急 诊血运重建。SYNTAX评分43。然而，冠状动脉旁路移植术（CABG）相关死亡率评估：EuroSCORE II 5.6%、STS 2.4%、 Mayo Clinic 1.0%，均高于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关死亡风险：Mayo Clinic 0.3%。
处理：与患者及家属讨论，拟即刻PCI开通RCA，主动脉内气囊反搏（IABP）及起搏器备用。
听众提问：有无与外科医生讨论？
杨峻青：手术室满载，外科医生不反对PCI方案。
主席（E. Barbato）：紧急情况，支持即刻PCI，本人所在中心亦如此处理。
结果：RCA支架术用时15分钟，患者症状缓解，ECG改善；RCA-LAD远段灌注仍不清晰。（图2）
图2. 急诊PCI开通RCA
问题2：完全重建？
分析：文献提示三支血管病变合并非罪犯血管CTO增加死亡风险；完全血运重建改善生存率。患者心功能受损，应争取完全血运重建。
处理：同期争取开通CTO-LCx，如明显受阻则中止此次手术。成功则留下CTO-LAD择期PCI或微创CABG重建。
结果：PCI顺利开通CTO-LCx（图3）。40日随访，患者胸痛消失，LVEF无改善；造影见RCA-LAD远段侧支灌注改善，显示CTO下游弥漫狭窄。
图3. 同期PCI开通CTO-LCx
问题3：重建策略？
分析：如行CABG，除非多点吻合，否则LAD远段供血区域缺血改善有限。
处理：首选PCI，微创CABG备选。
结果：根据CTO操作常规，先后尝试前向、逆向、对吻导丝技术，植入3枚支架，LAD全程开通，分支保留良好。（图4）随访近3年，持续药物治疗，造影（10个月）支架开放良好，患者无症状，LVEF升高72%。
图4. 择期开通CTO-LAD
小结
本患者高危急性冠状动脉综合征（ACS），首选PCI而不是CABG治疗，基于几点考虑：1. PCI手术相关死亡风险明显低于 CABG；2. PCI可更快实施；3. 如果能够顺利开通CTO，PCI可实现与CABG相似（或可能更好）完全血管重建效果。但前提是：1. 术者的 技术，能快速、高成功率开通血管；2. 或许更重要的是，周密的计划，包括对并发症和不良结果的预见、后备方案的准备，把患者风险控制到最低。
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