警惕尿蛋白指标控制后的反弹
2012-06-01 11:10:34   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

　早期糖尿病肾病，在严格控制血糖、血压，应用肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂以及避免应用肾毒性药物等措施综合干预下，部分患者尿白蛋白排泄率可恢复正常，但如果不坚持干预，其病情可能反复。本文介绍1例早期糖尿病肾病经治疗好转后又复发的病例。

　　病例简介

　　病例特点

　　病史 患者男性，74岁，2000年体检查出患有糖尿病，空腹血糖9.0 mmol/L，确诊后5年内控制饮食，保持适量运动，未予重视，未进 行规律的药物治疗及血糖监测。2006年才开始药物治疗，先后服用过格列齐特缓释片、盐酸二甲双胍、瑞格列奈、格列吡嗪控释片等药物。2005年4月起， 血糖控制不良，于2006年4月10日来我中心就诊。自患病后无胸闷、心前区疼痛，无肢体麻木、发凉、疼痛及无力，自觉视力正常，夜尿0 次/夜。

　　既往史及家族史 否认高血压、冠心病史。1968年曾患乙型肝炎，食欲正常。其兄患糖尿病。

　　查体 身高 167 cm，体重 63 kg，体质指数 22.6 kg/m2，腰围 82 cm，臀围 93 cm，血压 134 /80 mmHg，双颈动脉未闻及血管杂音，心率每分钟 76次，律整，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢 无水肿，双足背动脉搏动正常。

　　辅助检查 空腹血糖（FPG） 10.45 mmol/L，血胆固醇（TC） 5.21 mmol/L（正常值＜5.17 mmol/L），甘 油三酯（TG） 3.48 mmol/L（正常值＜1.6 mmol/L），其余血脂在正常范围，肝肾功正常。糖化血红蛋白（HbA1c）9.0％，尿微 量白蛋白（UAER）31.33 μg/min（正常值 0~20 μg/min）。

　　胰岛素释放试验：空腹胰岛素 9.66 μIU/ml（正常值5.5~9.5 μIU/ml），餐后1小时胰岛素 19.6 μIU/ml，餐后2小时胰岛素 23.8 μIU/ml（正常值26.8~37.6 μIU/ml）。

　　心电图无异常，眼底照相无异常。

　　诊断 ① 2型糖尿病，糖尿病肾病Ⅲ期；② 高脂血症；③ 乙肝病毒携带状态。

　　临床特点

　　⒈ 老年男性患者，体型正常，糖尿病史12年，初期仅进行饮食及运动控制，未接受规范治疗。

　　⒉ 2006年开始药物治疗，但不规范，未予监测血糖，来诊时血糖控制不良。

　　⒊ 病史中无慢性并发症的相关症状。

　　⒋ 辅助检查提示，血糖控制不满意，胰岛素释放试验呈现峰时后延、峰值低于正常值、甘油三酯及胆固醇水平高于正常范围、尿白蛋白排泄率增高。

　　治疗与随访

　　治疗 ① 给予合理饮食指导、未对蛋白质摄入量进行限制，保持适量运动；② 其胰岛功能稍差，行胰岛素强化治疗：给予精蛋白生物合成人胰岛素注 射液（预混30R）早16 U、晚13 U，联合二甲双胍0.5 g，2次/天，阿卡波糖50 mg，1次/天（午餐时）口服控制血糖；③ 保护肾脏，福 辛普利10 mg，1次/天，减少白蛋白排泄量，避免应用肾毒性药物；④ 延缓微血管并发症，应用胰激肽原酶肠溶片120 U，3次/天；⑤ 血糖监测， 每月3~4次，监测空腹及三餐后两小时的血糖。

　　随访 该患者依从性好，能按照医生建议合理膳食、控制总热量，并保证每天运动量，定期监测血糖，每月3~4次，定期随诊。1个月后，空腹血糖从 11.1 mmol/L降至6.5 mmol/L，餐后血糖从11.8~13.2 mmol/L降至4.9~7.0 mmol/L。2007年1月12日 （9个月后）复查UAER降至5.5 μg/min。

　　该患者于2007年7月由于饮食控制略有放松，饮食中肉类及水果较前增多，7月3日复查HbA1c为7.0%，当时查体血压 130/80 mm Hg，UAER上升至30.21 μg/min，再次给予饮食指导及调整用药，同时强化饮食、运动治疗，每日主食量为250 g，瘦 肉50 g，鸡蛋1个，蔬菜500 g，每周运动5次，每次不少于30分钟，坚持每月随诊，严密监测血糖变化调整胰岛素用量 。

　　2007年10月17日（3个月后），HbA1c降至6.4%，UAER再次降至9.84 μg/min，考虑UAER曾有反弹，2008年1 月15日及2008年4月29日再次复查，HbA1c分别为6.1%、5.9%，UAER为 17.6 μg/min、6.87 μg/min，甘油三酯 较高，为3.48 mmol/L。

　　病例分析

　　2型糖尿病患者严格控制血糖达标，是预防微血管并发症的重要措施。该患者诊断糖尿病后的最初5年，未规范控制血糖，导致患病12年后出现糖尿病肾病，提示糖尿病早期防治的重要性。

　　确诊为糖尿病肾病Ⅲ期后，该患者在我社区中心诊疗期间，能按照医生的建议，坚持合理饮食、控制总热量的摄入，并坚持每天有氧运动至少30分钟， 同时采用精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）为主的治疗，血糖控制得很满意，HbA1c1个月后降至6.0%~6.5%，9个月后，UAER降到 正常范围，这也说明糖尿病早期防治是有效的。

　　但UAER水平的下降，并不是一劳永逸的，肾小球由于高血糖所致的糖基化终产物等原因，造成白蛋白滤过率高于正常。通过福辛普利治疗及严格控制 血糖，虽能使之下降，但不一定稳定。由于该患者对饮食控制略有放松， HbA1c 升至7.0%，UAER出现反弹，治疗后随HbA1c降至 6.1%~5.9%，UAER水平恢复正常。

　　上述情况说明，只有社区医院医生坚持管理、定期监测，最大程度地控制各种危险因素，才能保持已取得的治疗效果。同时，也只有在社区管理糖尿病， 给患者提供连续性的监测与管理，随时为患者调整治疗方案，调整胰岛素使用剂量，强化饮食运动治疗，定期监测血糖及各项相关并发症，才有可能及时发现 UAER的反弹，予以治疗，使UAER稳定在正常水平，从而最大程度地减缓糖尿病并发症进展。

　　糖尿病患者的血糖控制水平可能会因社会活动、家庭聚会等有所波动，社区医生能够做到及时发现、提醒，尽可能地减少因血糖波动而使UAER出现反弹，这对患者十分重要。