一名有呕吐和无反应发作的 10月龄女孩
2012-05-26 22:04:17   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

　　 　　
       病历报告

　　 　　
       海伦·H·杨医师（儿科）：一名10月龄女孩因呕吐和无反应发作到本院急诊科就诊。

　　 　　
       该患儿的健康状况一直良好，直至入院当天凌晨2点醒后出现呕吐，伴有易激惹和反复啼哭。在接下来的7小时，她的经口进食减少，并且发生了4次呕吐发作，为 非胆汁、非血性呕吐（包括喂食后的配方奶粉）。她还发生了与呕吐发作无关的无反应发作。在这些发作过程中，她的双眼时睁时闭，头部低垂。她变得虚弱，坐着 时会倒下。这些发作并非丛集性，最初每次发作后她均会恢复基线神经系统功能。在第4或第5次发作后，她越来越难以唤醒，并且发作的持续时间从最初的2~3 秒增至30~60秒。凌晨5点时给予对乙酰氨基酚治疗，但（病情）没有改善。
该患儿的母亲打电话给（本院）儿科医师办公室，医师建议来本院就诊。急救医疗服务（EMS）人员于上午9:01抵达。母亲报告孩子最近没有患病、发热，排 便习惯、粪便性状和颜色没有改变。EMS人员检查时，该患儿是醒着的，但嗜睡，其他方面表现得符合她的年龄。当母亲不在时她变得烦躁不安，不过其他时候表 现平静，没有创伤的证据。脉率104次/分，呼吸率26次/分，双肺呼吸音清。她于上午9:20被送至本院急诊科。

　　 　　
       她没有发热、寒战、咳嗽、腹泻、皮疹、全身强直-阵挛运动、颤搐（twitching）、眼睛转动或偏斜、苍白或发绀、已知的头部或其他创伤，或毒素暴露或摄入。她最近一次尿湿尿布是在凌晨4点。她在妊娠38周时经阴道自主分娩出生。妊娠期并发了先兆子痫。该患儿的出生体重为2.85 kg（第13百分位数），身长为45.7 cm（第6百分位数）。她在新生儿期没有黄疸，在出生第1天排便，出生后以配方奶粉喂养。她最初因为对听觉刺激反应减退而接受早期干预专家的随访，但几个 月前随访已终止。她已达到其他发育标志。3.4月龄时，医师作出了胃食管反流病的诊断，给予兰索拉唑治疗3个月后症状消退。据报告，目前她已完成免疫接 种。她没有过敏。她的父母来自南美，最近已分居。她和她的母亲一起生活，有时在她的父亲处（当前症状在父亲处开始出现）过夜。她参加日托。她的母亲有偏头 痛史，伴有间歇性“黑朦”。没有胃肠道疾病家族史。

　　
       该患儿看上去嗜睡，轻度难以唤醒，并且哭闹，但尚能安抚。皮肤为粉红色，温暖且干燥。血压为110/70 mmHg，脉率135次/分，体温36.3°C，呼吸率36次/分，当她呼吸周围空气时氧饱和度为100%。神经系统检查显示患儿正在睡眠中，难以唤醒， 但醒来后没有神经系统异常。没有创伤的证据，其余体检正常。血细胞比容以及血红蛋白、葡萄糖、镁、磷、总蛋白、白蛋白、球蛋白、总胆红素和直接胆红素水平 均正常，肝功能检测也正常。血和尿毒理学筛查均为阴性。其他结果显示于表1。尿液分析显示比重为1.020（参考范围1.001~1.035），白细胞和 酮1+，白蛋白痕量，移行细胞罕见，可见黏蛋白，其他检查均正常。心电图检查结果正常。医师给予静脉补液。此后她的精神状态在警醒、可互动、合作、对玩具 感兴趣以及迟钝、烦躁和抵触之间交替。

　　 　　
       在她到达（医院）后大约1.5小时，该患儿的胸部X线评估正常。脑电图显示没有癫痫发作活动的证据，头部磁共振成像（MRI）正常。她的母亲报告在医院又有一次精神状态改变发作，但医务人员没有见到这次发作。
我们实施了一次诊断性操作。

　　 　　
       急诊处理和鉴别诊断

　　 　　
       劳伦·M·阿利斯特医师：我知道该病例的诊断，但萨索韦尔医师不知道。这名10月龄女孩因发作性呕吐和无反应7.5小时来急诊科就诊。
对于因精神状态改变来急诊科就诊的患者（例如本例患儿），即刻处理包括两步。急诊处理的首要原则为ABC（气道、呼吸和循环）评估。在这一评估之外应添加 代表右旋糖（最初的葡萄糖测定）的字母D、失能（评估神经系统受损的程度）和药物[评估因摄入或暴露于药物引起的明显的中毒综合征 （toxidrome）]。保证ABCD后，第二步是查找精神状态损害的原因。这类精神状态改变的机制包括颅内压升高、血管性改变或血管性疾病、代谢紊 乱、毒素暴露、神经元异常放电（即癫痫发作）和体温不规则1-3。

　　 　　
       我们最初对该患儿的ABC评估显示气道完整、呼吸不费力、氧饱和度正常、中心和外周搏动及灌注良好。医师留置了外周静脉导管，给予她生理盐水推注，并且开 始持续心脏监测和吸氧。床旁葡萄糖测定正常。她的精神状态波动。没有明显的癫痫发作活动或显著的中毒综合征。
在寻找她的精神状态改变原因时，我们最初的鉴别诊断包括原发性神经系统疾病和非神经系统疾病。原发性神经系统诊断包括癫痫发作、头部创伤、感染（脑膜炎或 脑炎）或中枢神经系统的另一些原发性（病变）过程（颅内肿物或出血）。我们特别关注意外或伤害性头部创伤，因为该患儿（发病前）与她最近分居的父亲（不是 她的主要看护人）住在一起，但没有头部创伤史或证据。非神经系统诊断包括意外摄入（家中的处方药、非处方药或草药）、代谢紊乱或代谢疾病、心律失常或其他 导致脑低灌注或进展性脓毒症的基础心脏疾病1-3。

　　 　　
       我们制定了广泛的诊断网络，检查包括全血细胞计数、血检测、肝功能检测、尿液分析、尿和血培养及毒理学检测、心电图检查、通过腰椎穿刺的方法获得脑脊液以 及头部MRI。床旁备有静脉劳拉西泮以防癫痫发作活动。最初的检测结果显示白细胞计数升高，但电解质水平、肝功能检测、毒理学筛查、头部（MRI）成像、 脑电图和心电图检查均正常。血和尿培养结果待定。

　　该患儿的精神状态改变为主要的持续性临床特征，呕吐似乎为次要症状。她在急诊科没有呕吐，并且连续腹部检查均为良性。然而，她看上去一直不好。她的母 亲报告又有一次无反应发作（医务人员没有见到），这次发作为自限性，没有伴随呕吐。在这名患者的评估早期进行了神经科会诊,以加快（作出）我们预期的神经 系统诊断。

　　 　　
       神经系统评估和鉴别诊断

　　 　　
       凯尼思·C·萨索韦尔医师：该病例突出的神经系统特征为喂食后突然发作的非胆汁性、非血性呕吐和伴有运动张力丧失的无反应发作。无反应发作以非丛集性的方 式发生，伴有眼睛或睁或闭，迅速恢复基线神经系统功能。（两次）发作之间存在正常的神经系统检查结果排除了脑病。

　　 　　
       病史中的线索

　　 　　
       病史和最初评估中几个关键要素有助于简化鉴别诊断。在治疗该婴儿对听力刺激的反应减退时，早期干预的成功提示原发性耳聋和早期孤独症不太可能是她的精神状态明显改变的原因。此外，神经系统成像正常排除了该婴儿与近期分居的父亲住在一起时发生非意外头部创伤的可能性。
       有关临床病史唯一最关键的问题是呕吐反复发作与无反应发作是否相关。如果这一问题的答案为“是”，我们需要同时考虑无反应的胃肠道原因和呕吐的神经系统原因。

　　 　　
        无反应的胃肠道原因

　　 　　
       无反应的主要胃肠道原因为与急腹症相关的原因4。考虑到该婴儿的年龄和存在非胆汁性呕吐，最可能的急腹症病因是肠套叠5。 幽门狭窄也在鉴别诊断之列，然而，这种病况通常出现于出生后头几个月。肠旋转不良或扭转是可能的，但这些病况伴有胆汁性呕吐。腹部检查正常排除了嵌顿疝。 卟啉病可表现为精神状态改变和腹痛，但在婴儿期这是一种罕见的考虑。桑迪弗综合征（Sandifer syndrome，进食后出现头部和上肢肌张力异常姿势）与反流或食管裂孔疝相关，但不伴有精神（状态）改变。

　　 　　
       呕吐的神经系统原因

　　 　　
       我们必须总是将颅内压升高考虑为婴儿嗜睡和易激惹的原因。呕吐的神经系统结构性原因包括脑肿瘤（特别是脉络丛乳头状瘤）和其他颅内肿物病变（尤其是第三脑 室的胶样囊肿），上述病变有可能因为内在的球-瓣机制导致间歇性发作的呕吐和头痛。MRI结果正常排除了这些病变。此外，没有囟门膨出、头围增加和颅缝裂 开使颅内压升高不太可能。在婴儿中呕吐极少是颅内压升高的体征，部分原因在于存在开放的囟门。

　　
       呕吐的其他神经系统原因包括弥漫性中枢神经系统感染（例如脑膜炎和脑炎）、脑积水、脑水肿、代谢紊乱（例如低血糖症和遗传性代谢缺陷）和偏头痛。虽然癫痫发作时可发生呕吐，但呕吐本身很少为一种主要发作现象6。

　　 　　
       我们需要考虑阵发性非癫痫样病症是精神状态改变和运动张力降低的原因（表2）7。伴有间歇性张力过低的精神状态改变有可能为晕厥所致，在该患儿，晕厥是间 歇性无反应发作的一种可能原因。血管迷走性晕厥为最常见的晕厥亚型，并且在有发绀性屏气发作以及苍白性婴儿晕厥的婴儿中，它是反应性改变的原因。其他类型 的晕厥包括惊厥性、情境性（排尿后和咳嗽后）、心源性和直立性晕厥（在婴儿中罕见）。

　　 　　
       睡眠障碍

　　 　　
       伴有弥漫性张力过低的间歇性精神状态改变有可能反映潜在的睡眠障碍。睡眠过度的主要病理类型包括伴有猝倒症的发作性睡病、特发性中枢神经系统嗜睡症和克莱 内-莱文综合征（Kleine-Levin syndrome，反复发作的间歇性睡眠过度），这些情况在婴儿期均罕见。此外，睡眠呼吸暂停综合征、周期性肢体运动障碍和非快速眼动觉醒障碍也是鉴别诊 断的一部分。然而，与睡眠剥夺的成人相比，婴儿睡眠剥夺最可能的结果为易激惹和注意力不集中，而不是嗜睡8。阵发性无反应也可能由偏头痛和偏头痛等位发作 （migraine equivalent）导致，这些情况在婴儿期极其罕见9。

　　 　　
       不支持神经系统原因的证据

　　 　　
       虽然这一病例的一些特征提示神经系统原因（头部低垂、对听觉刺激反应减退史以及母亲伴有“黑朦”的偏头痛史），但数量较多的（检查）结果提示非神经系统原 因10。这些结果包括无反应伴睁眼，没有刻板举动（精神状态变化和事件持续时间广泛变异），缺乏丛集性事件，存在不伴其他主要癫痫发作亚型[例如癫痫性脑 病（例如伦诺克斯-加斯托综合征，Lennox-Gastaut syndrome）时发生的张力性、肌阵挛性和失神发作的混合]的无张力发作，喂食诱发的呕吐，少见的持续时间延长的阵发性肌张力过低，没有迅速低下、缓 慢抬起（或二者同时出现）的描述的头部低垂，（两次）发作期间神经系统检查正常，迄今为止正常的神经发育以及正常的神经系统成像和脑电图。

　　 　　
       神经源性肠套叠

　　 　　
       优势证据提示无反应的主要原因为非神经源性。如果呕吐为伴随特征而非巧合，我怀疑原因为伴有晕厥的急腹症，例如所谓的神经源性肠套叠11。大量病例报告、 回顾性研究和临床综述均描述了缺乏常见胃肠道症状的肠套叠的显著神经系统特征12。虽然嗜睡最常见，但其他神经系统症状包括情感冷漠、无精打采、睡眠过 度、对疼痛刺激的反应损害以及意识水平波动。神经源性肠套叠在婴儿中特别常见。
神经源性肠套叠的病理生理学未得到充分了解。推测的机制包括绞窄的肠道释放神经肽、毒性代谢物的吸收、呕吐导致的脱水和电解质失衡，以及进行性肠梗阻。在 一项研究中，给予纳洛酮后患者有阳性反应，由此假定存在内源性阿片样物质释放13。神经系统损害也可能只是婴儿对严重腹痛的一种正常行为反应。

　　 　　
       总之，我怀疑伴有晕厥的肠套叠为这名婴儿间歇性无反应的原因。

　　 　　
       南希·李·哈里斯医师（病理科）：阿利斯特医师，你能告诉我们你当时的想法吗？

　　 　　
       阿利斯特医师：我们神经科的同事认为，考虑到头部成像的阴性结果、脑电图正常以及该患儿的总体表现，很可能不存在原发性神经系统病症。当时，我们主要的初步诊断为感染性（疾病）过程：中枢神经系统感染（脑膜炎或脑炎）或伴有精神状态改变的进展性脓毒症。

　　 　　
       之后我们追寻感染性诊断和之前考虑的其他诊断，同时继续对持续病重的患儿进行支持治疗。由于我们对感染的担心，我们给予了静脉抗生素。我们准备进行一次腰 椎穿刺，并且获得了床旁胸部和腹部X线的结果，以评估可能的隐性肺炎或腹内疾病。我们还计划收集血清和尿液有机酸，以评估尚未诊断的代谢性疾病。我们讨论 了暴露于或摄入铅、重金属或草药这类物质（常规药物筛查无法检出）的可能性，并计划在诊断仍不明确时请毒理学家会诊。我们继续进行连续的体检、监测和静脉 输液。

　　 　　
       随着检查的继续进行，一项异常的检查结果引起了我们的注意。

　　 　　
       临床诊断

　　
       精神状态改变，很可能因感染（脑膜炎、脑炎或脓毒症）所致。 凯尼思·C·萨索韦尔医师的诊断
伴有晕厥的肠套叠（神经源性肠套叠）。

　　
       放射学讨论

　　
       斯杰克·J·韦斯特拉（Sjirk J. Westra）医师：这名孩子的诊断由我们的急诊放射科医师对腹部X线平片这种已经受时间检验的低技术含量检查（图1A和1B）的敏锐解释而首先提出。该 检查显示右侧结肠内气体减少，伴有一处被透X线的脂肪包绕的肿物样病变（“靶征”），这是提示肠套叠的特征。腹部X线检查诊断或排除肠套叠的可靠性一直有 争议14,15。在该病例，靶征是非常特异的。肠套叠的另一种高度特异性征象是“半月”征（由勾勒出肠套叠头部的结肠远端气体所致），但并非每例病例都有 这些征象16。其他典型表现包括右上腹少量气体和缺少由结肠内气体勾勒出的肝脏轮廓（正如在该患儿所见到的那样）。盲肠内没有气体是最重要的征象，但这种 征象缺乏敏感性，特别是在患儿直立位时获得的X线片上。由于这一原因，已不再建议进行这种放射学技术。前位X线片（通常在患儿仰卧位时获得）的敏感性可通 过使患儿处于左下位（left side down）（例如左侧卧位）或俯卧位而提高。通过这两种动作，在没有肠套叠时，肠道气体可移动进入右侧结肠17。在一项由有经验的小儿放射科医师解释图像 的研究中，这3种X线体位综合在一起可使敏感性提高至100%18。这一敏感性与由急诊科医师解释的仅仰卧位X线研究报告的敏感性为48%形成了对比 19。在该病例，由于临床没有报告怀疑肠套叠，因此没有获取上述额外的图像。
总之，以上描述的3种腹部X线系列图像在由有经验的放射科医师解释并结合对孩子进行仔细的临床评估时，在没有24小时待命的高水平儿科超声专门技术的机构中可安全地用于排除肠套叠18。

　　这一事实具有重要意义，因为在这个可以在远程地点在线查看医学图像的时代，急诊科人员甚至有可能在数小时后（肠套叠患儿往往刚就诊）即获得及时的专家解释。

　　
       对于X线平片上的表现表明该患儿存在肠套叠，我们有多大的把握？例如上述“具有高度提示性”的腹部X线表现和直肠出血、呕吐史以及性别为男性结合在一起是 肠套叠的重要独立预测因素20。该患儿没有直肠出血，并且为女性。在该病例，（我们）因为可疑的X线表现而致电小儿放射科，并且我们进行了腹部超声检查。 对于这一诊断，腹部超声检查比X线检查更准确，并且消除了诊断性灌肠的需要21。然而，腹部超声的正确实施需要受过良好培训的操作人员（在理想情况下为小 儿放射科医师）。出于这一原因，我发现在两种情况下超声检查最好在平片检查后进行：临床怀疑度低但X线表现提示（肠套叠）的病例（例如该病例），以及临床 中度怀疑肠套叠但据报告X线表现正常的病例。如果临床低度怀疑肠套叠，最初的X线表现有可能提示（导致）该患儿腹部症状的其他原因，例如良性婴儿绞痛、胃 肠炎22、便秘或肺底的肺炎，（这些发现）避免了超声检查的需要。如果临床高度怀疑（肠套叠），直接进行超声检查，然后灌肠以复位肠套叠可能最有效，但我 仍会在将要灌肠之前获得平片，以寻找（肠）梗阻或腹腔内游离气体的征象。后一表现极少遇到，因为肠套叠套入部通常掩盖了穿孔，并且只在医师尝试复位肠套叠 时穿孔才表现出来。在该病例，腹部超声检查（图1C和1D）证实了回结肠套叠的诊断。

　　
       此后我建议进行一次治疗性灌肠以复位肠套叠。治疗性灌肠时可给予气体（气动）或液体（静水压），关于哪种方法最好尚存在争议23,24。可以用荧光透视法 或超声检查提供成像指导。目前在北美通常进行荧光透视引导下的气体灌肠24，而在欧洲与亚洲的许多地区则偏好超声引导下的生理盐水灌肠25。

　　
       我进行了透视荧光引导下的气动复位（图2）。为了创造一个密闭的管道以进行更有效的气动复位，我在荧光透视引导下于该患儿的直肠内置入一根福利 （Foley）导管，这种导管带有一个充满液体的大球囊。这种技术使阻塞球囊可在直肠壶腹的最低部位（该部位由腹膜外组织支撑）安全地充气，同时可避免球 囊不慎于腹膜内的乙状结肠内充气（在该部位充气有可能导致穿孔）。治疗性灌肠的禁忌症为腹膜炎、休克和肠穿孔，在该患儿这些并发症均不存在。但是，经常需 要外科会诊，因此我们进行了外科会诊。外科医师需要知道该患儿在医院内，以防复位不成功或出现并发症。小肠梗阻使肠套叠的复位更加困难，但这不是禁忌症。 与大多数小儿放射科医师一样，我选择不给予镇静，因为在镇静操作期间对该患儿情况的评估变得更加困难，而且年龄足够大可合作的孩子在镇静操作期间将无法做 瓦尔萨尔瓦（Valsalva）动作（可能有助于复位）。复位的主要危险为穿孔（在有经验的中心这一危险＜1%）。我们进行镇静的操作没有出现并发症。

　　
       急诊科的肠套叠

　　
       阿利斯特医师：在该患儿的正确诊断过程中存在多种挑战，这是一次重要的学习经历。精神状态改变是主要的临床特征，呕吐最初被认为是次要症状，并且（该患 儿）在急诊科没有继续呕吐。该患儿没有许多通常被描述的肠套叠临床症状（包括可触及的右侧腹部肿物、呕吐、血性或“果酱样”粪便、绞痛或间歇性腹痛、双下 肢缩向腹部以及间歇性或无法安抚的哭闹）中的任何一种26。然而，不到1/4的患儿表现为呕吐、腹痛和血性粪便典型三联征的临床症状26。肠套叠是一种常 见的儿科腹部急症，在急腹症的原因中仅次于阑尾炎26，并且在＜2岁的儿童（例如该患儿）中是最常见的原因27。作为急诊内科医师，我们需要认识到肠套叠 可表现为腹外表现（包括一系列神经系统表现）。在因没有确定的神经系统原因的精神状态改变就诊的婴幼儿中，应该考虑肠套叠。
哈里斯医师：阿利斯特医师，你能告诉我们该患儿怎么样了吗？
阿利斯特医师：该患儿在成功复位后被收入院住了一夜。第2天，她的检查结果正常，可耐受喂食，因此（予以）出院，她看上去很好。她没有再出现肠套叠发作，并且没有其他腹内问题。

　　
       一名医师: 进行直肠检查了吗?

　　
       阿利斯特医师：最初，我们认为该患儿的表现继发于神经系统原因而不是胃肠道原因。直肠检查的结果很可能不会改变我们的初步检查结果。正如我们所讨论的那 样，许多婴幼儿在因肠套叠就诊时不会出现潜血试验阳性或肉眼血液。然而，如果最初做了直肠检查并且潜血阳性或有肉眼血液，这当然会使我们在该患儿病程的较 早期就将注意力集中于胃肠道系统。

　　
       最终诊断

　　
       伴有晕厥的回结肠套叠（神经性肠套叠）。

（N Engl J Med 2012;366:1527-36. April 19, 2012） [0350601] （刘揆亮 译）