腹泻，却非肠炎
2012-05-18 19:39:08   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　　该患者1个月前无明显诱因出现腹泻，伴上腹部阵发隐痛，开始时腹泻5~6次/日，呈稀水样便，无脓血，偶有恶心呕吐，于当地医院就诊，考虑为胃 肠炎，口服抗生素治疗多日无好转，腹泻达每日数十次。胃镜示胆汁反流性胃炎、贲门炎。8天前出现发热38℃，至医院检查示严重电解质紊乱，心肌酶升高，血 象升高，大便球杆比例失调，考虑为急性肠炎没有控制，加强抗炎、支持对症治疗无好转，体温升至41℃，转至我院。

　　检查结果

　　体格检查 体温38.6℃，血压130/80 mmHg，心率126次/分，呼吸18次/分，表情淡漠，消瘦明显，全身浅表淋巴结无肿大，未见皮下出血点及瘀斑，心肺腹部检查未见异常，四肢迟缓性瘫痪。心电图示窦性心动过速，ST段压低，V1~V4导联T波倒置。

　　实验室检查 血淀粉酶为759 U/L，肌酸激酶为7269 U/L，肌酸激酶同工酶为99 U/L，乳酸脱氢酶为2142 U/L，K+为 20 mmol/L，血肌酐为1.0 mg/ml，尿素氮为9 mg/ml，部分凝血活酶时间缩短，二聚体、纤维蛋白降解产物增高。血常规：白细胞计数为 13.9×109/L，血红蛋白为80 g/L，血小板计数为55×109/L；便常规未见红白细胞，大便查球杆比倒置，总体菌量少。

　　影像学检查 胸部X线片示双下肺纹理稍模糊；腹部B超示胰腺形态正常，双肾增大，实质回声增强。

　　考虑为风湿系统疾病

　　入院后给予补液补钾，抗炎、纠正电解质紊乱、保护心肌、调节肠道菌群治疗，病情无好转。

　　第三天发现患者膝及踝关节出现少量暗红色圆形斑块，查血抗核抗体为阳性1︰320，抗史密斯抗体1︰32，可提取性核抗原多肽抗体阳性，补体 C3、C4均减少，免疫球蛋白、风湿类风湿因子为阴性，甲状腺相关指标（T3、T4、rT3、FT3、FT4、TSH）均正常，超声心动图正常，确定诊断 为：系统性红斑狼疮。

　　给予抗感染、甲泼尼龙冲击，丙种球蛋白静脉滴注，并加用环磷酰胺。患者出现喘憋逐渐加重，视物不清，双眼底视盘上方见小片棉絮斑；血气分析示低 氧血症，行胸部X线检查示急性呼吸窘迫综合征；神志逐渐恍惚，双眼球分离，腱反射及克氏征阳性；肾功能恶化，发展为尿毒症期。激素冲击、气管插管、呼吸机 给氧、床旁血液透析等抢救，效果不佳，患者于入院后第11天死亡。

　　体会

　　腹泻是内科急诊常见症状，尤其是年轻人容易有饮食不洁史，医生经常考虑为急性肠炎等。

　　红斑狼疮是一种多发于女性的累及多脏器的自身免疫性炎症性结缔组织病，病因不明。系统性红斑狼疮累及身体多系统、多器官，重点是内脏损害，年龄以20~40岁最多。临床表现多样，以消化道为首发症状更为少见。

　　此病例早期为消化系统表现，肾功能正常，逐渐进展至尿毒症；并有心肌炎表现；有发热、干咳、低氧血症、呼吸衰竭、肺部片状浸润斑，存在急性狼疮 性肺炎；神经系统及眼底有相应变化。结合免疫系统相关检查，考虑该患者为急性型，起病急骤，伴有严重中毒症状，同时多脏器受累，迅速发展，出现功能衰竭。

　　本病以腹泻为首发症状，伴有轻度腹痛，无典型皮肤红斑样改变，曾于当地就诊未考虑到此病，以胃肠炎治疗用较长时间的抗生素，导致严重的肠道菌群失调，电解质紊乱，更加重了诊断治疗的难度，至出现相关脏器的典型临床表现已到疾病的晚期。

　　在今后工作中若遇到腹泻经一般治疗无好转，应放宽思路，多方面考虑，不能排除免疫系统疾病时，尽早完善相关检查，及早诊断，合理治疗。