睡眠呼吸暂停是心血管疾病病因
2012-04-29 15:38:41   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

患者女，61岁，以“间断双下肢水肿30年，双眼睑水肿20天”为主诉于2010年6月入肾内科。

　　患者白天嗜睡、喘憋、纳差、乏力。外院查尿常规示：尿蛋白3+，白细胞+/高倍镜视野，按“尿路感染”治疗4天无效。

　　患“高血压”30年，诊为高血压良性肾小动脉硬化症，予降压、利尿、扩血管治疗11天，症状无缓解。查空腹血糖13.2 mmol/L、甘油三酯 3.40 mmol/L、高密度脂蛋白（HDL-C）0.56 mmol/L、低密度脂蛋白（LDL-C）3.89 mmol/L 、丙氨酸氨基转移酶 80 U/L、天冬氨酸氨基转移酶41 U/L。彩超示：重度脂肪肝、高血压性心脏改变，以“代谢综合征”转入内分泌科。

　　在上述治疗同时，给予降糖、调脂治疗3天，治疗中患者白天嗜睡加重，水肿逐渐由下肢向腰骶部蔓延。追问有睡眠打鼾及呼吸暂停病史，考虑阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），转我科治疗。

　　入科查体：患者为嗜睡状态，血压175/104 mmHg，体质指数（BMI）35.6 kg/m2，颈粗短，腹围155 cm，双侧球结膜明显充血水肿，口唇紫绀，舌体肥大，心肺听诊无异常，双下肢及腰骶部指陷性水肿。

　　急查脑钠肽（BNP）733.6 pg/ml。白天清醒动脉血气示：pH 7.272 ，动脉二氧化碳分压（PaCO2）85.1 mmHg，动脉氧 分压（PaO2）58.3 mmHg，HCO3- 37.9 mmol/L。吸氧3 L/min时四导生理记录仪示：睡眠呼吸暂停时氧饱和度（SpO2） 可降至60%，清醒时SpO2可达90%以上。因病情危重，无法行多导睡眠监测（PSG）。

　　入科诊断为：OSAHS并肥胖低通气综合征（？）；Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒；高血压2级，极高危；慢性心功能不全；代谢综合征，重度脂肪肝并肝损伤。

　　在原有治疗方案基础上，给予双水平无创通气，压力24/12 cmH2O，呼吸机吸氧5 L/min，SpO2可维持在75%以上。经上述治疗2天，患者精神状态改善，呼吸机治疗时SpO2达90%以上，全身水肿逐渐减轻，3天后下床活动。

　　2周后，患者出院时水肿消失，复查肝功能、尿常规、BNP恢复正常；不吸氧条件下动脉血气 示：pH 7.371，PaCO2 48.6 mmHg，PaO2 65.3 mmHg，HCO3- 27.5 mmol/L；行整夜多导睡眠监测 （PSG）示：睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）70.9次/小时，最长呼吸暂停51.9秒，最低血氧饱和度（LSpO2）51%。

　　最终确诊为：重度OSAHS并肥胖低通气综合征。

　　嘱患者院外继续无创辅助通气。半年后随诊时，患者体重下降12 kg；在未用药条件下，空腹血糖5.6 mmol/L，甘油三酯 1.39 mmol /L、HDL-C 1.04 mmol/L、LDL-C 2.43mmol/L；口服硝苯地平缓释片（10 mg/d）控制血压，血压维持在 118～142 mmHg/77～85mmHg。

　　[9810501]（下转A6版）

　　阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 诊治指南（2011版）

　　OSAHS 的主要危险因素

　　·肥胖 体重≥标准体重的20%，体质指数≥25 kg/m2。

　　·年龄 成年后，随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70 岁以后患病率趋于稳定。

　　·性别 在生育期内，男性患病者明显多于女性。

　　·上气道解剖异常 包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等） 、Ⅱ°以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长或过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔黏膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等。

　　·家族史

　　·长期大量饮酒和（或） 服用镇静催眠或肌肉松弛药物

　　·长期吸烟

　　·其他相关疾病 包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、心功能不全、脑卒中、胃食管反流及神经肌肉疾病等。

　　多导睡眠图（PSG）监测

　　整夜PSG监测 该监测方法是诊断OSAHS的标准手段。正规监测一般需要整夜不少于7 h的睡眠。

　　其适应证为：（1）临床上怀疑为OSAHS者；

　　（2）临床上其他症状体征支持患有OSAHS，如难以解释的白天嗜睡或疲劳；

　　（3）难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；

　　（4）疑有肥胖低通气综合征；

　　（5）高血压，尤其是难治性高血压；

　　（6）原因不明的心律失常、夜间心绞痛；

　　（7）慢性心功能不全；

　　（8）顽固性难治性糖尿病及胰岛素抵抗；

　　（9）脑卒中、癫痫、老年痴呆及认知功能障碍；

　　（10）性功能障碍；

　　（11）晨起口干或顽固性慢性干咳；

　　（12）监测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据；

　　（13）评价各种治疗手段对OSAHS 的治疗效果；

　　（14）诊断其他睡眠障碍性疾患。

　　午间小睡PSG监测 对于白天嗜睡明显的患者可以试用，通常需要保证有2～4 h的睡眠时间[包括快动眼相（REM）和非REM睡眠]才能满足诊断OSAHS的需要，因此存在一定的失败率和假阴性结果。

　　夜间分段PSG监测 在同一天晚上的前2～4 h 进行PSG监测，之后进行2～4 h 的持续气道正压（CPAP）通气压力调定。

　　其优点在于可以减少检查和治疗费用，只推荐在以下情况采用: （1）中度以上OSAHS，反复出现持续时间较长的睡眠呼吸暂停或低通气，伴有严重的低 氧血症；（2）因睡眠后期REM睡眠增多，CPAP 压力调定的时间应＞3 h；（3）当患者处于平卧位时，CPAP 压力可完全消除REM及非REM睡 眠期的所有呼吸暂停、低通气及鼾声。如果不能满足以上条件，应进行整夜PSG监测并另选整夜时间进行CPAP 压力调定。

作者：郑州大学第一附属医院 欧阳松云