患者已不再是冠心病
2012-04-16 10:32:34   来源:医学论坛网   作者:  评论:0 点击:

 误诊误治

  患者,80岁,36年前因胸闷、前胸痛,并向左肩、左上肢放射就诊,多次心电图显示基本正常,急性发作时心电图及心肌酶均正常。

  自述从36年前至30年前,上述症状一直不好,进行心电图检查发现陈旧性下壁、高侧壁心肌梗死。被诊断为冠心病、陈旧性心肌梗死。自此之后心电图检查均为陈旧性心肌梗死表现。

  患者30年前诊断为慢性肝炎。23年前右上腹、肝区痛,B超检查发现胆囊结石,X线检查胆囊造影为阴性结石,断续服药,于1年前做胆囊切除术。

  1年前再次于某三级医院急诊就诊,心电图示V4~5导联的T波双向,疑是冠心病。冠状动脉造影显示右优势型冠状动脉,左冠状动脉主干未见狭窄; 前降支、各对角支及间隔支走行正常,未见明确狭窄及扩张;回旋支、房支及钝缘支走行正常,未见明确狭窄及扩张;右冠状动脉主干及分支走行正常,管壁欠光 滑,未见明确狭窄及扩张。

  超声心动图检查示,左室后壁厚度正常高限,室壁运动幅度正常,双室舒张功能减退。

  为何检查结果不一致?

  为何前后的检查结果不一致?

  患者的发病过程,开始有心绞痛症状而心电图正常到表现出陈旧性心肌梗死心电图,并且陈旧性心肌梗死心电图一直表现30年,故陈旧性心肌梗死诊断明确,但如何解释冠脉造影? 患者可能为心肌坏死

  文献报告,冠状动脉管腔狭窄50%可发生心肌梗死,急性心肌梗死约16%~30%栓塞可自溶。患者可能冠状动脉堵塞之后,由于很快血栓自溶而开 通。特别是年轻患者,其自身开通的可能性大。这些年开展溶栓治疗后,这种情况更为多见。所以该患者发生冠状动脉栓塞引起心肌坏死,而出现心电图永久改变。

  心绞痛症状千变万化,千差万别,其症状和心电图表现与冠状动脉病变也不一致。该患者超声心动图无异常改变,说明当时心肌坏死区范围可能不大。

  遗憾的是患者未接受心肌核素扫描,如果做对诊断可能更有帮助。

  可以排除胆心综合征

  胆道系统疾病可能引起心脏病发作,胆道系统疾病如胆囊炎、胆石症和胆管炎等。这些部位发炎时,病变刺激胆囊或胆管壁,经神经反射引起心脏病发 作,在胆系发炎或胆石症发生绞痛时,患者同时表现心绞痛发作,感到心前区闷、心慌、胸痛、心跳不齐,如果这时做心电图可表现有供血不足。疼痛多在进食油腻 或情绪波动时发生,每次发作持续30分钟以上,检查右上腹明显压痛,B超检查有胆石症或胆管炎。

  胆系疾病发作时,心脏病发作也增加;胆系疾病经治疗好转,心脏病发作也减少。有的胆系疾病治愈了,心脏病也自然消除。

  人们饮食结构改变,胆道感染和胆石症发病率在增加,胆道疾病相关心脏病也在增加。

  该患者早在发现胆石症10年前,就有胸闷、心前区痛的病史,而胆石症胆囊切除后症状仍存在,该患者排除胆心综合征。

  小结

  患者冠状动脉造影未发现异常,30年的心电图表现规律未见变化。过去心电图有Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型,深吸气屏住呼吸做心电图,r波未见消失, 多次心电图均有r波,只有一次为QS型,我们认为是不可信的,可认为是机器问题。实际该患者的心电图为左前分支阻滞,所以该患者已不存在冠心病

  诊断心肌梗死原来只靠心电图诊断,而今发展为心肌酶学、冠状动脉造影、核素扫描等多项检查。但心电图仍不失为诊断心肌梗死的重要手段之一。

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