初始治疗失败的三例CAP浅析
2012-03-26 17:09:57 来源：医脉通 作者： 评论：0 点击：
【前言】关于社区获得性肺炎( CAP)， 国内外都制定了比较完善的指南，通过多年的各种学术活动与毕业后教育，呼吸科医生们几乎无人不晓，已基本形成了自觉按指南规定选择经验性用药的良好习惯。 但即使这样，甚至有时初始治疗依照指南选择了规范的联合用药方案，也偶然会遇到治疗失败的病例，虽然不常见，但也会关系到患者的安危。以下是近2年来笔者遇到的3例较“特殊”的CAP病例，愿与读者分享，共同汲取经验。
| 刘又宁，主任医师，教授，博士研究生导师。现任中华 医学会内科学分会副主任委员，中华医学会呼吸病分会常务副主任委员，北京医学会常务理事兼呼吸专业委员会主任委员，解放军总后勤部科技委员会委员，国家药 典委员会委员，亚太呼吸学会（APSR）执行理事,美国ACCP学会资深会员（FCCP），《中华结核和呼吸杂志》执行总编，《中国呼吸与危重监护杂志》 等5种医学专业杂志副总编，《中华医学杂志》、《中华内科杂志》、《中华医院感染学杂志》等20余种专业杂志的编委，在呼吸道感染、呼吸衰竭等领域具有很 深的造诣。 |
病例一 患者为青年男性，突然发病，迅速出现ARDS，碳青霉烯类抗生素治疗无效。
2010年夏的某日，突然接到领导电话，指名要我到乌鲁木齐抢救1例因患肺炎而生命垂危的青年军官。患者父母已先期到达，经治医生已数次下病危通知。
患者20余岁，是由内地到新疆“挂职”的干部，刚到新疆不足2个月。入院前1天出现不明原因高热、胸痛，周围无其他人患病。入院诊断CAP，初始治疗选用了亚胺培南，后联合阿奇霉素，上述治疗非但无效，且病情迅速进展，入院3d后发展为ARDS、呼吸衰竭，行气管插管机械通气。
患者20余岁，是由内地到新疆“挂职”的干部，刚到新疆不足2个月。入院前1天出现不明原因高热、胸痛，周围无其他人患病。入院诊断CAP，初始治疗选用了亚胺培南，后联合阿奇霉素，上述治疗非但无效，且病情迅速进展，入院3d后发展为ARDS、呼吸衰竭，行气管插管机械通气。
我第1次看到患者时，患者主要表现为高热（40℃以上），典型的ARDS，双肺磨玻璃影，在机械通气的情况下仍呼吸急促，吸氧浓度为50%，Pa02 <70 mm Hg(l mm Hg =0.133 kPa)。因考虑到该患者已经亚胺培南充分治疗仍无效，常见致CAP细菌可基本除外，又发现自发病开始患者一直伴有低钠血症，故怀疑为嗜肺军团菌肺炎，遂停用亚胺培南，保留阿奇霉素，加用莫西沙星及米诺环素。48 h内患者病情戏剧性好转，体温降至正常，吸氧浓度降至30%，已可暂停机械通气。后经我院血清学检查证实为嗜肺军团菌1型感染。
【本例提示】军团菌肺炎在我国CAP中虽不多见，且多为散发，但往往病情凶险，可导致急性呼吸衰竭，β-内酰胺类等不能进入细胞内的抗菌药物无效。临床可表现为肺外器官受累，偶有尿检异常，可出现心率变慢及低钠血症等。本例亚胺培南治疗无效，特别是低钠血症是重要的提示。一般认为喹诺酮类抗生素比大环内酯类抗生素对军团菌感染更有效，因本例病情凶险，故采取了联合治疗。
病例二 患者为中年男性，突发双侧肺炎，伴胸腔积液及低氧血症。
2011年春，由医院指派到石家庄市为1位干部会诊。该患者50多岁，3d前在外地出差后突感周身酸痛、发热、咳嗽、胸痛，体温最高达40℃，末梢血白细胞总数及中性细胞增高，X线胸片见双肺大片渗出影且有透光区，伴双侧中等量胸腔积液，呼吸急促，鼻导管吸氧流量为3 L/min，Pa02为65 mm Hg。因双侧肺炎伴胸腔积液，发病前有住旅馆及淋浴史，初始三代头孢菌素治疗无效，逐疑诊嗜肺军团菌感染，建议在原治疗药物的基础上加用莫西沙星后，电话随诊。上述治疗48 h后病情无任何好转，且呼吸困难加重，连续2次痰涂片见多量革兰阳性球菌，故停用先前所有抗菌药物，改为替考拉宁800 mg，1次/12 h，3次后改为600 mg/d维持。抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( MRSA)治疗24 h后病情开始好转，后转来我科持续治疗，2周后患者痊愈出院。出院时，除X线胸片示双肺尚见条索状影外，无其他异常表现。
【本例提示】住旅馆并使用淋浴系统（军团菌易生长在供水系统）结合临床表现应想到嗜肺团军菌感染的可能，针对性治疗结果不佳可基本排除。该例虽然经过努力，遗憾的是血与痰中并没有分离到MRSA，但因采用单一抗MRSA治疗获得痊愈，且痰革兰染色多次以革兰阳性球菌为主，临床上基本可确诊为MRSA所致CAP。MRSA所致CAP在美国很多见，在我国则较罕见，虽然最近国内曾报道有MRSA引起的皮肤软组织感染，而CAP则仍鲜有报道。本例可供读者借鉴，但切记稍有怀疑就在初始经验性治疗时覆盖MRSA，因到目前为止我国MRSA所致CAP毕竟很少见。
病例三 患者为老年男性，体温38℃多，胸痛、咳嗽、咳痰，背部可闻及湿性啰音，胸部CT可见片状渗出影。
患者初始治疗为头孢曲松1 g/12 h，加莫西沙星400 mg/d，48 h内病情曾一度稍有好转，但72 h后体温、白细胞总数与中性粒细胞反而增高，其他症状及体征也无任何改善。多次痰培养无有意义细菌生长，病毒、支原体等血清学检测结果均阴性，经医疗小组会诊后改为美罗培南1 g/8 h，48 h后体温及白细胞总数下降。后将剂量减至1 g /12 h，疗程10 d左右，患者痊愈出院。
【本例提示】治疗开始就选择了头孢曲松加莫西沙星，覆盖了包括耐药肺炎链球菌及所有非典型致病原，甚至厌氧菌在内的CAP常见病原体这样的“稳妥”治疗方案，本期望能迅速得到满意的疗效，不料，病情却反而加重。在重新核实了诊断后，医疗小组一致认为CAP诊断无误，可能系耐药革兰阴性杆菌所致，遂更改为碳青霉烯治疗方案。本例最终并没有分离到致病的细菌，但分析治疗经过，认为以既产超广谱酶又耐喹诺酮的肺炎克雷伯杆菌或大肠杆菌可能性大，这两种细菌在老年CAP患者中相对较多，且在我国有50%以上的菌株对喹诺酮耐药，1/3以上的菌株产超广谱酶，所以导致初始治疗方案无效。类似的问题在欧美国家很难见到，所以国外CAP指南中从不涉及这样的问题。
我相信，像例3这样的病例在我国并非罕见，类似患者笔者就经历过数例，有的患者是将原方案改为厄他培南而治愈。随着有关病例的积累与临床研究的深入，笔者认为在适当时机应针对我国的特殊情况，在CAP指南中对既耐喹诺酮又产超广谱酶的肠杆菌属细菌感染的药物选择作出相关提示。但目前笔者仍坚持，除在极特殊情况下，一般不能将碳青霉烯列入我国CAP的初始经验性治疗用药中。如一定要应用（如高度怀疑产超广谱酶细菌引起的重症CAP，甚至合并菌血症）也可以优先选用厄他培南，以减缓铜绿假单胞菌在我国本以十分严重的耐药现象。
【小 结】
CAP是常见病，重症者常危及生命，治疗CAP是呼吸科与急诊医生重要的“看家”本领之一。CAP治疗看似容易，但牵连到除临床以外的微生物学、临床药理学及免疫学等多方面知识，疑难、重症CAP更是对医生的严峻考验。本文介绍了3例不太常见的初始用药原则上没有问题，却治疗失败的病例，仅供读者借鉴、参考。3例患者按发生频率高低来排序，应当是例3、例1、例2，也就是耐药肠杆菌相对常见，嗜肺军团菌次之，社区MRSA最少见。一旦按“规范化”的初始方案治疗CAP无效时，应根据临床、影像及实验室检查特点，想到以上3种较特殊致病原的可能，同时也要注意排出病毒、结核及真菌感染的可能性，有时也需要与可造成发热与肺炎样X线表现的非感染性疾病，如肺癌及过敏性疾病相鉴别。
特定患者的临床具体情况是千变万化的，只靠背书本、牢记指南还是远远不够的，必须针对具体病例进行具体分析，采取不同的个体化诊疗方案。高水平的诊疗来源于基本功的训练有素、科学的逻辑思维、知识的广博与透彻和足够的临床经验的积累。
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