一例高血压急症的救治与长期管理
2012-03-24 12:01:32 来源：医学论坛网作者：评论：0 点击：

病历特点

　　患者，男性，55岁。主因呼吸困难1周，加重1天，于2010年9月29日入院。

　　1周前无诱因出现活动后喘憋，伴咳嗽，咯白色泡沫样痰。有夜间阵发性呼吸困难。1天前出现呼吸困难加重、端坐呼吸，伴大汗，急诊室测血压215/145 mmHg，心率（HR）114次/分，予以静脉乌拉地尔治疗后，血压降至180/120 mmHg。

　　既往史

　　高血压病史10年，间断服用降压0号，平素血压180/120 mmHg左右。否认糖尿病、冠心病、脑血管病史及代谢性疾病史。有高血压病家族史。吸烟史40年（60支/天）。

　　体格检查

　　体温36.5 ℃，血压（BP）185/120 mmHg ，脉搏85 bpm，呼吸（R）24次/分。半卧位，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，右肺底可闻及少许小水泡音。心界左下扩大，心音低，HR 85 bpm，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未及（-），移动性浊音（-），腹部及背部未闻及异常血管杂音。双下肢无浮肿。

　　实验室及辅助检查

　　实验室生化检查

　　血常规：白细胞（WBC）5.42*10⁹/L，中性粒细胞（N）75.6%，血红蛋白（Hgb）133 g/L；尿常规：比重（SG）1.025，尿蛋白（Pro）+++，酮体（Ket）+，隐血（Bld）+++；血气分析（吸氧2 L/min）:7.432/35.2/90.8；肾功能：尿素氮（BUN）14.34 mmol/L，肌酐（Scr）215 umol/L，肌酐清除率（Ccr）36.5 ml/min（改良MDRD法），尿酸（UA）466 umol/L；电解质：钾（K+）3.89 mmol/L，钠（Na）136.5 mmol/L，氯（Cl）101.4 mmol/L；总胆固醇（TC）5.90 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.8 5mmol/L。心肌标志物：心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.07ng/ml、肌酐激酶同工酶（CK-MB）3.8 ng/ml ，B型脑钠肽前体（proBNP）>3000 pg/ml。凝血：D-二聚体（D-Dimer）176 µg/L。

　　心电图（ECG）：窦性心律，电轴左偏，RI+SIII>2.5 mv，SV1+RV5>4.0 mv；I ,avL V5-V6 ST段压低，T波倒置（图1）。

　　胸部X光（CXR）：双肺野清晰，心影增大，双侧肋膈角清晰。（图2）

　　初步诊断

　　急性左心衰竭；高血压急症？急性冠脉综合征？高血压3级（极高危）；肾功能不全。

　　鉴别诊断思路

　　Q1：急性左心衰竭病因诊断

　　急性冠脉综合征？

　　高血压急症？

　　急性瓣膜功能障碍？

　　心肌病？

　　严重心律失常？

　　Q2：高血压原发性、继发性诊断？

　　肾实质性高血压病

　　肾血管性高血压病

　　原发性醛固酮增多症

　　嗜铬细胞瘤

　　皮质醇增多症

　　其它继发性高血压

　　Q3：肾功能不全

　　急性还是慢性?

　　完善相关检查

　　动态监测心肌标志物：阴性。

　　超声心动图（UCG）：左心增大[左室舒张末径（LVEDD）64 mm]，室间隔厚度（IVS）16.6 mm，左室后壁厚度（LVPW）15.8 mm，左室射血分数（LVEF）29.4%，室壁运动普遍减低。

　　动态心电图：窦性心律，偶发房早，未见明显ST-T动态变化。

　　动态血压监测（ABPM）：收缩压（SBP）186-120 mmHg，舒张压（DBP）58-117 mmHg，趋势图：反杓型。

　　冠状动脉造影：各冠脉未见明显狭窄性病变。（图3）

　　进一步诊断

　　急性左心衰竭病因诊断：高血压急症

　　继发性高血压筛查

　　血、尿电解质：正常范围；甲状腺功能：T34 84.9nmol/L，T3 1.2nmol/L，促甲状腺激素（TSH）0.503uIU/ml；肾素活性（PRA）0.68ng/ml/hr，醛固酮0.3ng/dl,血管紧张素Ⅱ48.2pg/ml；血浆醛固酮/肾素活性比值：5.6；皮质醇节律：大致正常；血儿茶酚胺：多巴胺（DA）66 ng/L，去甲肾上腺（NE）460 ng/L，肾上腺素（EP）74 ng/L)。

　　双肾超声：双肾大小未见异常（左10.5×5.8×3.4 cm，右11.0×6.0×3.8 cm），实质回声正常；；肾动脉造影术：左右肾动脉起始部狭窄（约50%）（图4）；双肾及肾上腺磁共振成像（MRI）未见异常（图5）。

　　相关危险因素及靶器官损害评估

　　心血管危险因素评价：患者存在高血压3级、吸烟、血脂异常、肥胖[体质指数（BMI）28.5 kg/m²]；

　　靶器官损害评价：患者颈动脉超声提示颈动脉内膜增厚，伴斑块形成，UCG提示左室肥厚，眼底检查提示视网膜Keith-Wagnar分级II级；

　　合并临床情况评价：患者Scr>133 umol/L，24小时尿微量白蛋白: 391 mg/24h提示存在肾脏损害；糖耐量试验:空腹血糖（FBG）6.5 mmol/L 餐后2h血糖14.0 mmol/L，结合多次复查血（餐后2小时大于11.1 mmol/L），糖化血红蛋白（HbA_1C）6.6%，诊断2型糖尿病较明确。

　　根据危险因素、靶器官损害及合并的临床情况，患者高血压病的危险分层为很高危。

　　治疗及监测

　　依据2010《中国高血压防治指南》，对患者予以综合治疗策略，干预多种危险因素。

　　生活方式干预包括限盐、戒烟、控制体重等。并对相关危险因素予以积极控制，应用他汀类药物治疗，使LDL-C达标（<100 mg/dl），予以阿司匹林抗血小板治疗，并予以二甲双胍控制血糖。尽量避免应用肾毒性药物，保证出入量平衡，介入治疗术前后予以充分水化治疗。

　　该患者的核心治疗为药物治疗，药物联合方案的制定首先基于指南，并根据患者合并肾脏损害、2型糖尿病、左室肥厚等靶器官损害及临床合并症的个体特点进行药物选择及剂量的细致调整，具体方案及调整参照表1-2，最终使血压达标（<130/80 mmHg），左室肥厚及重塑得到逆转及改善，肾功能改善（图6-8，表3）。