鉴别病因诊治急性心梗
2012-02-29 10:13:48   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

病例简介

　　急诊

　　主诉 患者男，78岁，2011年10月31日因突发持续胸痛2小时就诊。

　　现病史 入院前2小时，患者轻微活动后心前区突发剧痛，向双肩、背部放散，伴大汗，症状持续不缓解，且逐渐加重。

　　查体 呼吸20次/分，血压146/72 mmHg。精神差，双肺底闻及散在湿音，心界扩大，二尖瓣听诊区闻及收缩期高调杂音。

　　心电图 窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Ⅰ、aVL及胸前导联ST段明显压低（图1）。

　　实验室检查 血红蛋白（HGB）82 g/L，尿蛋白（+），尿素氮（BUN）11.2 mmol/L，肌酐（Cr）183 umol/L。

　　冠脉造影 右冠状动脉（冠脉）远端100%闭塞；左前降支及回旋支光滑未见斑块。

　　治疗 患者系首次就诊我院，急诊考虑动脉粥样硬化性心脏病致急性心肌梗死（AMI）可能性大，冠脉造影后予急诊介入治疗。

　　术后心电图 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段明显回落，Ⅰ、aVL及胸前导联ST段压低恢复（图2）。
 

　　第一次住院

　　既往史 入院后追问病史，患者既往有二尖瓣脱垂伴重度关闭不全、慢性肾功能不全、肾性贫血，无高血压、糖尿病、血脂异常及心绞痛病史。一年多来间断发 热，外院住院期间2次血培养示鹌鸡肠球菌，超声心动图示二尖瓣前叶赘生物并重度反流，诊断为亚急性感染性心内膜炎（IE），外院建议手术治疗遭患者拒绝。

　　实验室检查 尿红细胞（+++），便潜血弱阳性，B型钠尿肽（BNP）1090 pg/ml，D-二聚体687 ug/L。AMI后72小时心肌酶恢复正常，白蛋白30.9 g/L，球蛋白42.3 g/L。

　　超声心动图（11月3日） 左心及右房增大，左室下壁及后间隔运动明显减弱，二尖瓣瓣叶增厚，前叶收缩期脱入左房侧，深约0.3 cm，前叶瓣尖可见 强回声附着，约6.2*5.7 mm，未见明显瓣叶裂及腱索断裂征象。主动脉瓣瓣叶增厚，右冠瓣瓣尖可见高回声附着，约6.7*6.9 mm（图4）。

　　诊治经过 结合病史及临床表现，考虑AMI由赘生物脱落栓塞右冠状动脉所致。入院后予以AMI常规治疗、抗感染以及对症治疗后，患者于11月16日好转出院。

　　第二次入院（出院当日回家上楼再次心前区疼痛伴胸闷）

　　心电图 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段再次抬高（图3）。

　　实验室检查 白细胞（WBC）8.11×109/L（11月2日）、17×109/L（11月22日）。血培养（11月22日发热时） 大肠埃希菌。

　　超声心动图（12月1日） 左室下后壁心肌变薄，前叶左房侧强回声附着，12*7 mm，前叶左室侧见疏松絮状等回声附着，右冠瓣高回声附着，约8*8 mm。

　　诊治经过 以“急性下壁再梗死”收入院，第4日患者突发寒战、高热、恶心、呕吐，喘憋加重，对症及抗心力衰竭治疗后症状稍缓解，后来喘憋又渐加重、肾 功能恶化。12月4日患者呼吸心跳停止，抢救无效死亡，直接死亡原因为感染诱发多脏器功能衰竭。（张丽丽整理，陈步星教授审校）
专家点评　　

　　北京大学第一医院霍勇教授

　　首先，对于抗生素，国际仍提倡联合应用，尤其须针对耐药菌、厌氧菌联合用药。临床取血培养出条件致病菌不一定能反映患者感染真实菌群情况。这例患者长期抗生素治疗不充分。

　　其次，要早期外科干预改善预后。尽管患者拒绝手术且高龄、手术难度大，仍应取得其理解。

　　再其次，此患者是否应行介入治疗值得商榷。指南明确提示对于怀疑IE患者，介入治疗是禁忌证。但对于急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患 者，早期干预梗死罪犯血管可有效减少梗死范围挽救生命。因此，IE伴STEMI患者早期是否行介入治疗须仔细权衡。关于右冠脉造影显示闭塞到底是栓塞还是 血栓形成或局部病变，栓塞可能性很大，事实上栓塞导致心梗的比例比想象中要高，只有血管内超声才能判断。

　　　首都医科大学附属北京友谊医院沈潞华教授

　　患者心脏有菌栓，是一多发性血管疾病，须考虑肾脏、肠系膜是否有栓塞。一般IE都有器质性心脏病基础，该患者基础心脏病可能与二尖瓣脱垂有关。 关于治疗，患者有瓣膜赘生物，又有二尖瓣脱垂，最好手术治疗，抗生素效果不佳。当然还要考虑肾功能，但该患者肾功能未恶化到不能做手术，手术可能挽救生 命。

　　　首都医科大学附属北京安贞医院吴学思教授

　　IE过去多在体温控制后再手术，但在耐药增多、发热持续时，发热期行赘生物摘除术及抗感染治疗可解决问题，我院心外科有很多成功经验。若赘生物不去除，常可能发生心、脑、肾等脏器栓塞并发证。因此，该患者应直接摘除瓣膜赘生物，必要时行冠脉旁路移植术。

　　

　　中国人民解放军总医院陈韵岱教授

　　该患者诊断较明确，为IE伴发心梗，在二尖瓣脱垂到赘生物时应尽早手术，治疗前后抗生素应用应更规范，包括选药和治疗时效。

　　怀疑菌栓引发AMI并伴感染时可否介入治疗有争议。若患者IE严重、菌栓引发AMI后持续胸痛、ST段无回落、并伴进一步心功能衰竭，即使介入 有加重感染风险，尽快血运重建仍是挽救生命必要手段，采取冠脉造影并行血栓抽吸，开通血管很有必要。若ST段已回落，不伴明显胸痛、远端栓塞，可考虑保守 治疗，但进入导管室前应对患者行体检及必要鉴别诊断，不要盲目介入。关于支架，不管是血栓源性或菌栓性栓塞，治疗AMI均应遵循多取出、少放入原则，还应 先抽吸，抽吸后不一定要放入支架和抗凝，注意严重感染和多发性栓塞伴出血是重要问题。

　　该病例很精彩，目前临床实践与指南有差距，我们应学习怎样规范操作。

　　　思考1：

老年AMI病因只有动脉粥样硬化吗？

　　　北京大学第一医院许玉韵教授

　　该病例从整个诊疗过程来看，最终死于多器官功能衰竭。急诊时，医生未采集完整的病史，而患者一年来患有感染性心内膜炎（IE）。患者应先有IE，后发生急性心肌梗死（AMI）,但接诊医生想当然认为患者高龄，AMI应是冠状动脉（冠脉）粥样硬化所致。

　　一般认为，若患者IE期间发生心前区疼痛，最常见疾病是AMI，其次是感染性心包炎或肺栓塞，从该患者心电图及心肌酶谱改变可确诊AMI，并且IE期间发生AMI多是赘生物脱落所致冠脉栓塞。

　　另外，冠脉造影只发现右冠脉（RCA）远端100%闭塞，其他冠脉血管正常，也符合栓塞多在冠脉远端的特点；而冠脉粥样硬化斑块破裂、血小板聚集形成血栓多见于近中段同时较少是单处病变。

　　有文献提出，如IE主动脉瓣右冠瓣上有赘生物脱落时，更容易脱落至RCA，如考虑到AMI是脱落栓子（菌栓）引起，一般不作急诊介入治疗，说明发生AMI时判断病因非常重要。

　　　北京协和医院朱文玲教授

　　患者诊断明确：IE、急性 ST段抬高型心肌梗死（STEMI），需明确的是独立的两个病，还是同一个病。急性STEMI除动脉粥样硬化（AS）所致外，还有以下少见非AS病因。

　　冠状动脉栓塞 IE赘生物脱落致冠脉栓塞是非AS所致AMI常见原因。此外，心腔内附壁血栓也可造成冠脉栓塞。

　　血管病变和血管炎大动脉炎导致冠脉狭窄或主动脉夹层、梅毒性主动脉炎、川畸病，结节性多动脉炎、SLE等累及冠脉也可致 AMI。

　　高龄男性AMI，虽应考虑最常见AS所致，但按一元论原则，患者IE病程较长、感染控制不满意及二尖瓣和主动脉瓣赘生物，理应考虑IE引起冠脉栓塞导致AMI。当IE活动期患者突然胸痛、心电图提示STEMI时，首先应考虑IE引起冠脉栓塞。

　　2007年文献报告，IE尸检资料示冠脉栓塞发生率高达60%，冠脉造影可见梗死相关冠脉闭塞且血流突然中断，而其他冠脉光滑无AS斑块。

　　思考2：

治疗IE并发AMI：介入还是手术？

　　　　北京大学第一医院许玉韵教授

　　对如此高危IE患者，虽然患者拒绝外科手术治疗，恐怕也不宜出院，因为可能会造成医患间不良影响。出院后当天再次发生急性下壁心梗，病因分析更大可能是介入术后发生亚急性支架内血栓形成或菌栓诱发局部病变血栓形成，因反复发生菌栓脱落在同一部位上的可能性较小。

　　外科手术治疗IE可能改善药物保守治疗无效的作用，甚至还有手术治疗比药物治疗更优的报道。患者多次错过了外科手术治疗有可能改善预后（尤其是 预防心衰、感染扩散或栓塞事件等）的机会。采用手术治疗的关键问题是应掌握好手术时机，但外科医生有可能处于对严重感染未控制易发生术后再感染及患者临床 状况差、风险高等的顾虑而不予以手术治疗，这也说明目前临床实践与指南仍有差距，建议中华医学会组织心内、外科专家达成可行共识或指南。

　　IE治疗原则

　　抗感染 实施指南规范化治疗基础上结合针对个体临床表现的个体化治疗。及早给予经验性抗生素抗感染，血培养结果出来后选择理想药物（足够浓度杀菌药物），针对不同病原体联合用药并保证足够疗程。

　　并发症治疗 抗生素治疗1周后，若血培养仍阳性，提示患者存在持续感染，可能因抗生素抵抗或感染部位扩散（心外转移性感染灶、菌性栓塞或菌性动脉瘤等），应复查经胸超声心动图（TTE）或经食道超声心动图（TEE）。

　　瓣膜功能损害进行性加重瓣膜反流并导致血流动力学严重障碍、心衰及其他脏器功能衰竭是外科急诊手术指征。

　　外科手术 目前，外科手术是IE重要治疗措施。有人提出IE抗感染治疗疗效差，死亡率达30%～50%，而外科手术死亡率为5%～20%，对内科抗感染无效、预防心衰、感染扩散或栓塞事件、赘生物直径＞1.0～1.5 cm者应考虑外科手术治疗。

　　近年来，临床上对手术治疗IE似持更积极态度，但对高危IE/感染未完全控制/基础状态和临床状况差/IE手术后再感染的患者，外科手术风险增高，死亡率常高于20%～50%。

　　因此，掌握好手术适应证及时机并结合个体化治疗至关重要。

　　北京协和医院朱文玲教授

　　现在关于IE的手术观念已发生改变，在北京协和医院，IE急性期行换瓣手术已成常规，在国内外已达成共识。

　　本例在IE基础上发生AMI，应考虑IE瓣膜赘生物脱落引起冠脉栓塞所致。IE所致冠脉栓塞不应置入支架，宜手术治疗。

　　针对赘生物栓塞冠脉所致STEMI的处理不同于通常AMI的处理原则，应避免溶栓治疗，也不宜抗凝治疗，一来无效，二来抗凝剂可能引起颅内出血，因为IE可能造成颅内动脉菌性小动脉瘤。

　　关于冠脉介入治疗，球囊扩张不能有效恢复血流，置入支架后，血流虽可恢复，但远处小分支血流灌注差，并且，持续菌血症时行介入治疗易导致细菌种植及局部细菌性动脉瘤，动脉瘤破裂后果严重，故介入治疗有效性和安全性并不明确。

　　是否可尝试机械性碎栓、抽吸及远端保护装置？该方法有可能减少远端栓塞，但尚需取得临床应用经验及效果验证。

　　治疗IE患者，应积极给予有效、杀菌和长疗程抗生素治疗。但本例患者 IE病程长、感染难以控制、多次血培养阳性、赘生物大、发生冠脉栓塞和心衰并发症，理应尽早行人工瓣膜置换手术，可避免发生AMI。

　　当发生冠脉栓塞所致心梗时，若梗死面积大或心肌缺血不能改善，应在换瓣手术同时行冠脉旁路移植术。

　　IE早期手术指征

　　① 积极抗生素治疗后感染仍不能控制，持续发热菌血症或瓣周脓肿；

　　② 瓣膜破坏引起重度瓣膜关闭不全导致心衰；

　　③ 赘生物大，摆动幅度大，已经发生栓塞或处栓塞高危状态。

　　手术时机视病情而定，如果患者有手术指征，即使在抗生素治疗期间也应尽早手术。如果患者已有瓣膜功能不全，但感染已控制、心功能代偿，手术可延迟到抗生素疗程完成后，然而一旦患者发生心衰，手术应立即进行。