识别与处理恶性肿瘤患者谵妄
2012-02-29 10:10:29   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

　谵妄是神经科和精神科常见的症状，在肿瘤患者中亦不少见，但肿瘤科医生往往不能准确识别谵 妄，对其治疗更是不甚了解，几乎完全依赖于精神科会诊。在去年的世界临终关怀与姑息治疗日（10月8日），北京协和医院肿瘤内科和心理医学科共同举办了主 题为“关注谵妄，关注呕吐，让肿瘤患者更舒适”的专题研讨会，在该研讨会上，与会者通过病例讨论的形式对肿瘤患者谵妄的临床症状、识别及治疗等方面进行了 分析，下面将与读者一起分享精彩内容。

　　

病例介绍

　　患者男性，54岁。

　　2010年7月

　　确诊为小细胞肺癌（局限期）。

　　2010年8月

　　CE方案（卡铂+依托泊苷）化疗4个周期后，达部分缓解（PR）。

　　2010年11月

　　肺部病灶放疗1个周期，达完全缓解（CR）。

　　2011年2月

　　出现脑转移，行全脑放疗后病灶消失。

　　2011年6月

　　再次出现疾病进展，但未行进一步治疗。

　　2011年8月

　　出现腰痛并逐渐加重，开始口服盐酸羟考酮控释片（15 mg，q12h）＋洛索洛芬钠片（60 mg，q12h），并予以氨酚羟考酮处理爆发痛。

　　入院前1天唑来膦酸静脉点滴后骨痛好转，入院后考虑患者疼痛仍非常严重，入组羟考酮即释胶囊和吗啡即释片在癌性疼痛治疗中的比较研究（双盲双模拟研究）。

　　2011年9月16~19日

　　9月16日给予羟考酮（10 mg）＋吗啡（20 mg），q4h口服，服药后轻度嗜睡，由于患者有咳嗽、咳痰和发热症状，同时给予莫西沙星（0.4 g）每日一次静脉点滴抗感染治疗。

　　24h后（9月17日晚）止痛药增量至羟考酮（20 mg）

　　＋吗啡（40 mg），q4h，疼痛控制满意，疼痛强度量表（NRS）0~1分，但患者出现憋气、多汗、心率快，动脉血氧饱和度（SpO2）＜80%，予鼻导管吸氧后SpO2 可回升至95%，憋气症状好转。

　　服用止痛药物48小时（9月18日）患者逐渐出现排尿困难，夜间兴奋、入睡困难，予非那雄胺治疗无效。

　　9月19日晨出现间断思维混乱及幻视，伴双上肢不自主运动，无明显头痛、头晕症状及肢体活动障碍。

　　查体阴性，血常规、肝肾功能、电解质基本正常，血气分析（吸氧2 L/min）：pH=7.38, 动脉血二氧化碳分压（pCO2）为 53 mmHg,动脉血氧分压（pO2）为102 mmHg，剩余碱（BE）浓度为4.5 mmol/L，头颅磁共振成像（MRI）示左侧内侧颞叶新出现 异常强化结节，直径约0.5 cm，右侧基底节区软化灶。暂停试验用药，排尿困难症状稍减轻。请神经内科会诊考虑为谵妄。

　　2011年9月20日~报告前

　　9月20日开始奥氮平片（2.5 mg）治疗，每晚1次，逐渐增量至5 mg，上述思维混乱等症状逐渐好转。9月21日因疼痛加重再次服用羟考酮 （10 mg）＋吗啡（20 mg），q4h，因上述症状再次加重而停用止痛药物，同时开始伊立替康+顺铂方案化疗。停用强阿片类药物后，神志完全清楚， 未再有类似情况发作 ，继续口服奥氮平片治疗。

　　

病例讨论

　　Q1.谵妄的主要临床表现是什么？如何诊断？

　　北大六院联络会诊科姜荣环：谵妄是一种意识混浊状态，患者常有错觉或幻觉等知觉障碍，言语不连贯，精神运动性不安，行为瓦解，动作是习惯性的或无目标 导向的，及短暂而片断的妄想。谵妄的发生率很高，尤其在老年（通常有痴呆和躯体共病），儿童，中枢神经系统疾病[如脑卒中、帕金森病、人类免疫缺陷病毒 （HIV）感染]，术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后），烧伤，酒精、药物依赖的患者中容易出现，血清蛋白水平低的情况下也容易出现谵妄。

　　北京协和医院心理医学科洪霞：谵妄具有急性起病和病情呈波动性的特点。患者伴有睡眠觉醒周期的改变和意识清晰程度的改变；注意力障碍；全面或多个认知 领域受损。在谵妄患者的所有精神神经症状中，睡眠觉醒周期紊乱发生率最高，高达97%，其次为精神运动性迟滞或精神运动性兴奋，发生率均达62%，50% 的患者出现知觉障碍和幻觉，31%的患者出现妄想。

　　Q2.谵妄往往是什么原因引起的？

　　洪霞：谵妄是多病因疾病，易感人群（具有1个易感因素）在诱发因素作用下，经复杂的交互作用导致谵妄发生发展。谵妄的易感因素包括：年龄≥65岁、男 性、痴呆、认知功能障碍、谵妄病史、抑郁症患者、功能障碍、制动、活动少、跌倒史、感觉障碍、摄入减少、药物、有合并疾病等。谵妄的诱发因素包括：药物、 神经系统疾病、合并感染、代谢异常、手术、物理制动、疼痛、入住重症监护病房（ICU）、使用导尿管、睡眠剥夺等。可诱发谵妄的药物有镇静安眠药、麻醉 药、抗胆碱能药，同时使用多种药物及酒精或成瘾性药物戒断等也可诱发谵妄。

　　Q3.本例患者为什么会出现谵妄？

　　洪霞：该患者是肿瘤晚期，曾做过脑部放疗，此次合并肺部感染，使用了强镇痛药物及喹诺酮类抗生素，而颅内转移灶正好位于可以导致精神症状的左侧颞叶内 侧，病程中还出现了一过性低氧血症，以上这些都是导致该患者出现谵妄的潜在原因。但患者治疗中出现了阿片类镇痛药的胆碱能副作用排尿困难，继而出现神经精 神症状，在停用上述药物并同时使用非典型抗精神病药物后好转，一旦使用上述镇痛药，神经精神症状再次出现，这说明阿片类镇痛药在该患者谵妄的发生发展过程 中发挥较为重要的作用。

　　Q4. 如果癌痛患者出现谵妄，是否应继续强阿片类药物治疗？

　　北京大学肿瘤医院陈钒：本例患者服用阿片类镇痛药物时间较长，基本上属于阿片类耐受患者，此类患者出现呼吸抑制、谵妄等阿片短期副作用的可能性极小。 病例介绍中未述及患者血氧饱和度下降时的呼吸次数，但从给氧气后血氧改善的结果来看，其血氧饱和度下降并非阿片类药物导致。

　　目前患者处于终末期，发生谵妄的可能性大，但我们应明白：无痛生存是其最大的获益，抗谵妄治疗不能以牺牲患者无痛为代价，这是最重要的。鉴于患者出现 谵妄前镇痛效果好，可考虑适量减少阿片类药物日常维持剂量，但一旦出现爆发痛，要及时给予即释阿片补救。同时抗谵妄药物应常规使用，减少、控制其发作，以 解除谵妄带给患者的负担。

　　Q5.如何处理谵妄？

　　姜荣环：处理谵妄主要是去除病因，一些患者在去除诱因后，即使不用药物，谵妄的情况也能好转。但某些情况下也需要药物治疗，应避免应用镇痛剂（除非有 明显的疼痛症状），另外，还应避免应用抗胆碱能药物，药物从小剂量开始应用，逐渐增量。使用的药物主要是抗精神病药物，如吩噻嗪类、氟哌啶醇及目前常用的 新型抗精神病药物奥氮平、利培酮、喹硫平等。

　　洪霞：谵妄的处理分为对因和对症两部分。对因治疗包括纠正病因，停用不必要的药物和避免同时使用多种药物。对症治疗方面，非药物措施非常重要，例如鼓 励家人在场、提供时间定向的线索（如钟表、日历）、减少环境变化、尽量保证与患者接触的工作人员不经常更换、反复提供定向信息，尤其是操作前，提供有效的 感官辅助措施（如助听器、眼镜），尽可能避免打断睡眠，切记制动只能是保证患者安全所采取的最后措施。

　　对于出现激越或精神病性症状的患者，除了非药物治疗外，还应给予药物治疗。在我院，目前最常使用的药物有奥氮平和喹硫平，一般根据患者临床表现决定药物疗程，建议在症状稳定后继续使用1~2周。

　　Q6. 综合医院出现的谵妄有什么特点吗？

　　洪霞：我院统计数据显示，自2009年以来，所有邀请精神心理科会诊的患者中，120余例经我科诊断为谵妄。在请求会诊的原因中，最常见的是精神症 状，占所有会诊原因的76%。这说明，只有当患者出现明显的精神症状时，才会引起临床医生的重视。而谵妄较为常见的症状，如睡眠觉醒周期的改变、认知功能 的改变往往还不足以引起相关科室的重视并邀请会诊。

　　因此，肿瘤科医生有必要对谵妄知识进行深入了解，从而早期对可校正的危险因素进行干预、并在急性期给予更好的治疗，从而整体改善肿瘤患者的预后。

作者：北京协和医院肿瘤内科 宁晓红