肾动脉狭窄引起的复发作性高血压
2012-02-25 17:14:03 来源：医脉通作者：评论：0 点击：

1、病情简介

患者，男性，73岁，反复发作性高血压增高伴有胸闷、气促，不能平卧1个月入院。以夜间休息状态下和输液时多发，有头晕、胸闷测血压增高，严重时伴有咳粉红色泡沫痰。曾以拟诊为“急性左侧心力衰竭”住当地医院抢救2次，测血压最高达200/llOmmHg。给予硝酸甘油扩冠降压，洋地黄、利尿药等处理后好转。不发作时无明显自觉不适，体力活动无明显受限。近来加用钙离子拮抗药、复方降压片治疗后，血压能控制在150/90mmHg左右。

既往史：于14年前曾因严重高血压，药物治疗效果不佳，经检查确诊为“左侧多囊肾伴左肾动脉严重狭窄（右肾动脉正常）”，行左肾切除术后血压降至正常，一直无其他症状，直至1年前因偶尔出现头晕症状，测血压再度升高，最高达160/90mmHg左右，未规律服用降压药。无糖尿病、高脂血症史，无冠心病心绞痛和AMI史，偶尔吸烟。

2、相关检查

入院查体：体温37℃，脉搏92/min，呼吸20/min，血压150/95mmHg，两肺呼音清，无干、湿啰音；心界向左稍扩大，心率70/min，律齐，无杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾未触及，肝颈静脉反流征（-）；腹部未闻及血管杂音；双下肢无水肿；神经系统检查（-）。

辅助检查：1）血常规、尿常规、大便常规均正常；2）肝功能、血脂和血糖正常；3)肾功能示血Cr 198mol/L(高于正常)；4）血电解质正常5）X线胸片示心影增大，符合高血压心脏病改变，两肺未见明显异常；6）ECG示胸前导联T波倒置；7）超声心动图示LA 35mm，主动脉30mm，右心室流出道 27mm，，右心室23mm，左心室收缩末期内径23mm，左心室舒张末内径 51mm，室间隔舒张末厚度14mm，左心室后壁厚度12mm。左心室功能EF55%，左心室前壁活动度稍减低；8）血浆肾素0.09ng/(ml．h) （低于正常）；9）CAG示左右冠状动脉正常（图1-2）；10）肾动脉造影示左肾动脉未显示，右肾动脉严重狭窄（图3）；11）腹部B超示左肾缺如，右肾稍增大，未见囊肿和占t性病变，肾上腺正常。腹腔及后腹膜未见异常占位性病变；12）头颅CT示少许低密度灶，提示腔隙性脑梗死，未见占位病变。

图1 左冠状动脉正常

图2右冠状动脉正常

图3右肾动脉严重狭窄

图4右肾动脉支架术后造影

3、诊断：原发性高血压2级；右肾动脉狭窄

4、治疗

右肾动脉支架置入治疗（图4），术后1个月，口服非洛地平5mg/d，血压140／85mmHg；无气喘、胸闷症状；PRO阴性；SCr174μmol /L；术后6个月，停服任何降压药，血压130/75mmHg；无气喘、胸闷症状发作；PRO阴性；SCr 138μmol/L。

5、讨论

肾血管性高血压约占所有高血压病例的5%-10%，有人提出在高血压患者中67%有肾动脉狭窄。在无尚血压l者的腹主肾动脉造影中也可有3%～32%的病例显示不同程度的肾动脉狭窄。请大家就以下进行讨论：

1）肾血管狭窄在什么情况下会引起的高血压？

2）肾动脉狭窄发生高血压的机制是什么？

3）依据周围血管肾素水平肾血管性高血压分为哪3种类型？

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