两例心脏病孕产妇死亡病例
2012-02-25 17:06:52 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
病史简介
主诉：停经34+2W，头晕、心慌，活动后气急加重4天。
孕期在某二级医院行不正规产检，共4次(未建卡)。诊断妊娠贫血，治疗。
孕期在某二级医院行不正规产检，共4次(未建卡)。诊断妊娠贫血，治疗。
已知先天性心脏病11年，未处理。未告知产科医生心脏病病史。
近4天感头晕、心慌，活动后呼吸困难，未及时就诊。
入院当天停经34+2W，头晕、心慌，活动后呼吸困难加重，不能平卧，无咳嗽，无发热，去某区妇保健院就诊。追问病史有先天性心脏病，于当天18：00转入某三级综合性医院。
体格检查
T 36.5，P 120bpm，R 23bpm，BP 140/80mmHg；半卧位，精神差，贫血貌，口唇紫绀，手指呈明显杵状指，指甲发绀，颈软，胸廓对称，心率120bpm，律齐，心前区听诊可闻及 II-III级收缩期杂音，双肺未闻及明显啰音。肝脏肋下未及，脊柱无异常，下肢水肿(+)
T 36.5，P 120bpm，R 23bpm，BP 140/80mmHg；半卧位，精神差，贫血貌，口唇紫绀，手指呈明显杵状指，指甲发绀，颈软，胸廓对称，心率120bpm，律齐，心前区听诊可闻及 II-III级收缩期杂音，双肺未闻及明显啰音。肝脏肋下未及，脊柱无异常，下肢水肿(+)
产检
宫高 30cm，腹围 91cm，胎心 140bpm，未及宫缩。
宫高 30cm，腹围 91cm，胎心 140bpm，未及宫缩。
辅助检查
动脉血气分析：PH 7.43，PCO2 29mmHg，PO2 33mmHg，SO2 66%，BE 5.1mmol/L，HCO2 19.2mmol/L
电解质：钠134mmol/L，钾 4.6mmol/L，氯 92mmol/L
电解质：钠134mmol/L，钾 4.6mmol/L，氯 92mmol/L
血常规：WBC 9.6×109/L，N 69.7%，RBC 5.02×1012/L，Hb 105g/L，HCT 34.9%，PLT 94×109/L
肝肾功 ：总蛋白 65g/L，白蛋白 32.4g/L，ALT 53U/L，AST 76U/L，LDH 586U/L，AKP 192U/L， 胆汁酸12.1 μmol/L，尿酸434 μmol/L，余(-)
心肌酶谱：ALT 76U/L，AST 95U/L，CK 30U/L
肌钙蛋白(-)
处理过程
一、患者入院后
完善相关检查，予以预防感染、强心、利尿、扩血管、镇静等治疗。
完善相关检查，予以预防感染、强心、利尿、扩血管、镇静等治疗。
预防感染：青霉素320万U+NS 20ml 静推
强心： 毛花苷C 0.4mg+NS 20ml 静推
利尿： 呋塞米 20mg 静推
扩血管：硝酸甘油 20mg+5%GS 500ml 静滴
镇静： 安定 5mg 口服 等
二、次日凌晨
1：30 患者宫缩，渐强，30''/5-6' ，强度中，同时自觉呼吸困难，即可准备剖宫产终止妊娠；
1：30 患者宫缩，渐强，30''/5-6' ，强度中，同时自觉呼吸困难，即可准备剖宫产终止妊娠；
1：35 患者胸闷气急明显，有排便感，肛查发现宫缩时宫口开打4+cm，胎头平棘，立即将患者转至产床，心电监护下密切观察产程进展，并再次强心利尿处理。心率120bpm左右，呼吸30bpm，SpO2 50--60%；
1：55 患者心率130bpm，呼吸40bpm，SpO2 56%，宫口7+cm，胎头S+1，羊膜囊鼓；
2：30 患者诉宫缩时胸闷，气急明显，此时宫口近开全，S+1，故决定上台接生，准备产钳缩短第二产程，并请麻醉科到场；
2：40 患者心率138bpm，呼吸38bpm，SpO2 52%，宫口开全 S+2，产钳助产接生；
2：50 胎儿娩出，娩一活女婴，1880g，阿氏评分 9’ 9’ ，转ICU；
2：52 胎儿娩出后立刻给患者强心（西地兰0.2mg 静推），利尿（速尿20mg 静推），腹部沙袋按压处理，但患者突然意识不清，呼之不应，心电监护示室性心律，心率80bpm，呼吸45bpm，SpO2 30%， 随之患者呼吸心率骤停，血压下降；
立即行气管插管，持续胸外按压，多次肾上腺素和利多卡因50mg静推，电除颤3次，但是电复律未成功，胸外按压间歇心率0 ，与患者家属多次沟通后放弃治疗；
3：40 停止一切抢救，心电图示一直线，宣告临床死亡。
病史简介
病史简介
孕妇，23岁，0-0-1-0
主诉：孕26+6W，发热伴寒战2W
孕期无正规产检，行两次B超检查，未见异常。
半月前无明显诱因出现高热，最高至40.5度，同时出现胸闷、乏力症状，夜间平卧常有胸闷不适感。追问病史，患者自幼即发现室间隔缺损(缺口3mm左右)，未治疗。
当地医院查心彩超：室间隔缺损5mm，肺动脉赘生物44.8mm SpO2 96%(鼻导管吸氧中)，肺动脉高压43mmHg；
血培养见金黄色葡萄球菌，罗氏芬，青霉素抗感染治疗一周，症状无改善，明显水肿加重，转我院。
入院检查
两枕仰卧，有咳嗽、咳痰症状；T 37.2℃，P 105bpm，R 25bpm ，BP 111/70mmHg，SpO2 98%；心律齐，肺动脉瓣区可闻及收缩期吹风样杂音，两肺呼吸音清，下肢水肿明显(+++)；
血常规：WBC 12.13×109/L，N 90.5%，Hb 90g/L，Plt 21×109/L
尿常规：尿蛋白 70mg/dl
出凝血系列：PT 14.1s，APTT 41.1s，FIB 1.99g/L
肝肾功能： 白蛋白19.4g/L，尿素氮15.7 mmol/L，肌酐223.0 μmol/L
动脉血气：PH 7.327，PCO2 28.6mmHg，PO2 78.8mmHg，SO2 98.9%
电解质： 钠137mmol/L，钾4.9mmol/L， 氯105mmol/L
D-二聚体：2.686μg/ml
肌钙蛋白：0.04ng/ml
心彩超：先心室缺嵴型(0.6cm 左向右分流)；SBE：肺动脉瓣及室间隔膜部破口处赘生物；轻度三闭(跨膜压差43mmHg)；心包积液
B超：宫内单胎妊娠
胸片：两肺感染；心影增大
血培养：金黄色葡萄球菌生长
处理过程
入院后即告知病危，并完善各项相关化验，留置导尿，心电监护，并立即请胸外科、心内科高年资医师紧急会诊。
根据外院血培养结果给予万古霉素及青霉素钠抗感染治疗，速尿、安体舒通利尿消肿、减轻心脏负荷。再次行血培养。
科内讨论后建议患者尽早终止妊娠，并联系麻醉科、ICU及血库给予相关支持，拟定次日急诊行剖宫产术并转至ICU 。
患者尿量极少，经多次速尿静推后(累计共300mg)，至次日6：00尿量仅240ml
次日6:15诉有排便感，伴少量阴道流血，检查发现宫口已近开全，羊膜囊鼓，两阵宫缩后胎儿及胎盘一并娩出，胎儿男，810g 外观无异常，出血60ml，检查产道正常无裂伤。分娩过程中患者生命体征稳定，T36.5℃，P 105bpm，R 29bpm，BP 115/50mmHg，SpO2 97%。
流产后尿量仍较少，呼吸急促、发热(39.5-38.7℃)
多次请相关科室会诊(心内科、麻醉科、胸外科)：动态监测肾功能，动脉血气分析、电解质，信希汀、可乐必妥抗感染，特苏尼、速尿利尿，速碧宁改善微循环。
第一天：尿量543ml
第二天：尿量450ml
胸外科建议患者进一步进行心肺疾病相关治疗，但患者及家属坚决要求回当地医院继续治疗。
流产后第三天下午15:30救护车来院，当时T36.3，P 88bpm，R 42bpm，BP 115/50mmHg，SpO2 96%(鼻导管吸氧中)；两肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音；当日尿量200ml左右，色深。
救护车离院后，高架桥堵车，1.5h ，患者呼吸愈发急促，同时SO2 逐渐下降，与家属沟通后立即转会我院，约16:30至我院急诊，由内科接诊并进行抢救。
来院时神清，口唇绀 HR 120bmp，R 42bmp，SpO2 82%(鼻导管吸氧中)，BP 180/70mmHg，双肺可及湿罗音，给速尿欣康、罗氏芬对症治疗，情况逐渐恶化，家属表示放弃有创抢救，仅一般治疗抢救，于次日凌晨2:38宣告死亡。
死亡诊断
1. 孕27w 0-0-2-0 流产后
2. 先心(室缺)，肺动脉赘生物，轻度肺动脉高压，心功IV级
3. 产前发热，感染性心内膜炎
4. 妊娠合并血小板减少，轻度贫血
5. 多脏器功能损伤(肾衰，心肺功能衰竭)
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