有呕吐、腹泻和腹胀的新生男婴
2012-02-04 10:49:59   来源：中国医学论坛   作者：  评论：0 点击：

　　丽贝卡·C·贝尔医师（儿科）：一名出生6天的男婴因呕吐、腹泻和腹部膨胀就诊于本院。

　　患儿在另一家医院出生，其母为青春期首次妊娠，在足月、无并发发生的妊娠后经阴道分娩。其母亲接受了产前保健，她无性传播感染疾病史，且产前筛 查试验为阴性。分娩时有胎粪存在，患儿出生体重为4.3 kg（第95百分位数），1分钟和5分钟阿普加评分分别为7分和9分。已经开始母乳喂养。在第2 天，新生儿排便2次（第1次在出生后30小时）。据报告，他在第2天排出1次稀绿色粪便。他在出生后50小时出院回家。他与其母亲和其母亲的父母居住。在 他出生后3天和4天时，他数次呕吐出黄绿色呕吐物。他在其他方面健康并且母乳喂养规律。在入院当天凌晨3点，他变得易烦躁且未能完成正常的进食。在凌晨3 点和上午9点期间，大约发生6次呕吐（开始是母乳，随后是黏液），同时，有恶臭味的呕吐物逐渐增多。（患儿）发生腹泻，尿量减少。那天上午晚些时候，他变 得不太活跃，出现腹胀，停止排尿。他被带到本医院的一家附属诊所就诊。检查时，他显得疲乏，伴有间歇性的呼噜声。直肠温度为38.0°C。腹胀并有触 痛， 伴有肠鸣音欠活跃，粪便潜血阳性。他被救护车转到了本院急诊科。

　　检查时，患儿看似警觉并有轻微不适感。体温为37.2°C， 脉搏为160次/分，呼吸频率为30次/分，并且当他呼吸环境空气时的氧饱和度为 100%。体重为3.9 kg。腹部膨胀、软并有鼓音，伴有肠鸣音减弱。有几个小的、双侧非交通性睾丸鞘膜积液。其余检查正常。 粪便样本显示没有便潜 血。尿分析显示为清的橘黄色尿液，比重>1.030，pH值为6.5，亚硝酸盐1+，尿胆素原1+，胆红素3+，白蛋白2+， 以及微量白细胞、 血、葡萄糖和酮。尿分析还显示，每个高倍镜视野有0～2个红细胞、3～5个白细胞、中等量细菌以及少许鳞状细胞和肾小管细胞。给予（患儿）氨苄西林、庆大 霉素和推注生理盐水。其他试验结果见表1。腹部X线片显示下腹部扩张的肠袢，这提示远端肠梗阻。没有游离气体。上消化道（X线片）显示严重的胃肠反流及无 扭转不良证据。采用水溶性对比剂实施的1次灌肠显示对比剂自由流动，伴有一长段累及直肠和乙状结肠远端的变窄和降结肠近端膨胀。没有识别出狭窄。灌肠后所 做直肠检查没有显示（有）血和黏液。灌肠后，患者多次排出无血的粪便，腹胀减轻。

　　到急诊室后7小时，（患儿）体温升至38.7°C，给予对乙酰氨基酚。实施了腰椎穿刺术，脑脊液分析结果见表2。给予阿昔洛韦。患儿被收入儿 科。进入（儿科）后体温很快升至 39.1°C ，脉搏增至179次/分，毛细血管再充盈不良。患儿被转入儿科重症监护病房，静脉给予万古霉素并补充晶体 溶液。在第1天，腹胀加重，灌注不良（证据为四肢末端凉），并出现呼吸衰竭。置入鼻胃管。

　　持续输注多巴胺，随后持续输注去甲肾上腺素，并进行了气管插管。经胸超声心动图显示一处卵圆孔未闭，一处小的、伴左向右分流的动脉导管未闭，心 室功能正常。粪便演变为潜血阳性，并出现肛周抓痕。血清乳酸盐、天冬氨酸氨基转移酶和碱性磷酸酶水平正常，其他检查结果见表1。复查腹部X线片显示有多个 含有残留对比剂、扩张的小肠袢和相对减压的大肠。外科会诊医师（给患儿）插入一个股中心静脉导管和一个桡动脉导管。停止给予氨卞西林，开始给予美罗培南， 调节升压药物，将平均动脉压维持在50～60 mmHg之间。

　　对入院时通过导尿管获得的尿液进行了培养，生长出少量非溶血性链球菌[1000～10000 个菌落/ml，该链球菌符合草绿色链球菌组（的特 征），并认为（其）是一种污染物]，血培养无细菌生长。鼻样本的呼吸道病毒和肠病毒筛查为阴性，粪便培养肠病原体和肠病毒也为阴性。第3天，（患儿）血清 乳酸盐、镁、和离子钙水平正常。其他试验结果见表1。静脉给予碳酸氢盐和免疫球蛋白，开始全肠外营养。

　　在第1周内，（患儿）血压持续不稳定，并出现全身水肿，伴有尿量减少，推注多巴胺、去甲肾上腺素、白蛋白和等渗液体。给予维库溴铵、芬太尼和咪 达唑仑进行镇静和止痛。血小板和红细胞计数减少，凝血试验结果显示凝血时间延长。输注血小板和红细胞以及维生素K。血清C反应蛋白水平为 17.1 mg/L（炎症的参考范围为<8.0），血清中α1抗胰蛋白酶水平为 137 mg /dl （未定义参考范围） ， 粪便中为 328 mg /dl （参考范围 <55）。粪便艰难梭菌毒素检查、粪便样本真菌和肠病原菌培养以及尿液巨细胞病毒培养均为阴性。第5天，（患 儿）腹部变成斑点状且紧张，腹围从41 cm增至48 cm。腹部超声检查显示大量、有分隔的腹水，这使人担忧腹膜炎（的发生）。实施穿刺抽液术，腹水 （30 ml）抽干，腹水分析结果见表2（见下期）。（患儿对）静脉液体的需要量逐渐减少，平均动脉压及肾功能、肝功能检查结果改善。停用阿昔洛韦和万古 霉素，并给予呋塞米逐步利尿（gradual diuresis）。

　　在第2周内，患儿生命体征和临床状况逐渐稳定。停用庆大霉素和多巴胺，停用去甲肾上腺素，并继续逐步利尿。

　　在第14天，作了一项诊断性操作。

　　鉴别诊断

　　新生儿脓毒症的评估和治疗

　　埃利奥特·梅伦德斯医师: 所有讨论者都知道这个病例的诊断。这名6天大的男婴因有脓毒症症状就诊。尽管在婴儿中病毒是发热最常见的感染性原 因，在出生<28天的患儿中，尿道感染、菌血症和脑膜炎的患病率为8.8%～13.3%1，2。 因此获得了尿液、血液和脑脊液的培养。最常见的细 菌病原体是B组链球菌、大肠杆菌和单核细胞增多性李斯特菌，因此，开始给予广谱抗生素。考虑为单纯疱疹病毒（感染）——一种危险但有可能治愈的病毒（感 染），开始给予阿昔洛韦。在诊所，大便（培养） 报告为亚铁血红素阳性，当患儿到达本院时为亚铁血红素阴性，但因腹胀，（故）考虑为腹源性的。如果存在血 性腹泻，必须送检肠道细菌病原体粪便培养。这名新生儿恰好被收入院观察，并继续进行等待培养结果期间的抗生素（治疗）。入院时，他被认为有呼吸窘迫和心血 管功能障碍，这由毛细血管充盈差得到证实。他被转入儿童重症监护病房，在那里发生呼吸衰竭，且他的状况符合严重脓毒症的共识定义3。

　　严重脓毒症伴休克与氧输送和需求间的失衡相关。矫正这种失衡的策略被称作早期目标-定向性疗法。里弗斯等4 发现，在成人中，治疗中的有靶目标 的脓毒症治疗流程可降低有严重脓毒症、休克患者中的死亡率 。不幸的是，在儿科，在强化给液（治疗）之外，有关使用早期目标-定向性疗法的数据极少。尽管 如此，早期目标-定向性疗法的原则对于儿童和成人是一样的。

　　给氧以改善氧输送。如果有呼吸功能不全的体征，应考虑早期气管内插管，如在这名新生儿中所做的一样。病史提示存在绝对性的血容量不足，这可能是 由发热和呼吸急促造成的不显性失水增多以及呕吐、腹泻和经口摄入欠佳所致。以在5～10分钟内推注0.9%盐水（20 ml/kg体重）的形式对（患儿） 进行积极的液体复苏，只要休克体征和症状存在就重复（进行）。乳酸林格液也是可以接受的。在给予60 ml/kg后，如果血压仍低，应实施血管加压疗法， 无论如何，只要没有心衰或容量超负荷的证据，就可以安全地给予更多的液体。