一个隐藏的答案（间歇性心悸、体重减轻待查）
2012-01-27 12:27:12   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

一名51岁妇女因间歇性心悸（就 诊当天曾加重）6个月到其当地急诊室就诊。她描述其脉搏快（脉率大约为140次/分钟）但规律。她还报告最近有不断加重的疲乏、热耐受不良，以及尽管食欲 良好但体重减轻18 kg（40 磅）。她报告没有呼吸困难、端坐呼吸、晕厥发作、头痛、震颤，也没有大汗。她没有心血管疾病史。

　　该病人140次/分钟的脉率符合窦性心动过速。在相对年轻并且没有结构性心脏病或动脉粥样硬化危险因素的妇女中，发生心悸提示非心脏性原因。心悸的非 心脏性原因包括代谢紊乱、使用有可能增加心率的药物或物质（例如可卡因、肾上腺素能药物、咖啡因或酒精）以及精神障碍。在没有食欲缺乏情况下的相关体重减 轻提示一种高代谢状态（甲状腺毒症、未控制的糖尿病或嗜铬细胞瘤），而不是癌症或一种慢性感染。

　　该病人在21岁时曾因交通事故发生过一次在T12（水平）的脊髓损伤。这次损伤导致了截瘫并伴有相关的大便失禁和尿失禁，为此她接受了一次结肠造口术 以及用科赫囊袋进行的尿流改道术（一种可控性回肠膀胱术），后者需要（病人）每天自行插（导尿）管数次。她有肾结石病史，在尿流改道术后已较少发生，但她 仍间断出现尿路感染，从而需要抗生素治疗。该病人还有骨质疏松症，为此她正在接受重组人甲状旁腺素、钙和维生素D治疗。她报告没有甲状腺疾病的个人史或家 族史。她在轮椅上能够自理并且能够驾车和坚持全日工作。她报告没有颈部疼痛或肿胀、哽噎感，也没有吞咽困难。

　　体检时，她的脉率为99次/分钟，并且她的血压正常。该病人看上去营养良好和舒适。（她）没有震颤。触诊发现她的甲状腺轻度增大，无压痛并且质硬，有 卵石状表面而没有独立可触及的小结。没有眼球突出、眼外肌无力或眼睑迟滞（lid lag，当眼球向下转动时上眼睑不能随之移动或移动滞后——编者注）。 皮肤检查正常。心血管检查显示有规律的心动过速，心音正常并且无杂音。腹软且无压痛。她的结肠造口术和回肠膀胱术部位看上去正常。其余的检查结果没有值得 注意之处。

　　尽管缺乏强烈提示甲状腺毒症的体检所见，但考虑到慢性体重减轻、疲乏和心动过速，该诊断仍然有很大的可能性。该病人应获得一次促甲状腺素测定，如果水 平异常，还应测定外周血甲状腺激素的水平。为了证实该病人的心律，应进行一次心电图检查。鉴于该病人长期采用导尿管插管术，尿液分析还应被用来排除尿路感 染。这类感染可能解释其疲乏和心动过速的原因。然而，一种急性感染不能解释其主诉症状的长期性质。

　　心电图显示窦性心动过速而没有其他异常。全血计数、尿液分析和代谢筛查结果正常。血清促甲状腺素水平检测不到。血清甲状腺素（T4） 水平为 14.2 μg/dl（183 nmol/L）[参考范围是4.5~10.9 μg/dl（58~140 nmol/L）]，三碘甲状腺原氨酸（T3）水 平为197 ng/dl（3.0 nmol/L）[参照范围是60~181 ng/dl（0.9~2.8 nmol/L）],T3树脂的摄取（率）为 37%（参考范围是22.5%~37.0%），以及游离T4指数为4.9（参考范围1.0~4.0）。

　　实验室结果与甲状腺毒症一致。在这一年龄的妇女中，这种病况最常见的原因是格雷夫斯病。虽然格雷夫斯病常表现为T3与T4之比增高，并且在某些病例中 该病与眼病和不太常见的皮肤病相关，但缺乏这些表现并不能排除这种诊断。测定抗甲状腺过氧化物酶抗体可能是有帮助的，因为它们通常出现在格雷夫斯病中，它 们也常见于无症状性淋巴细胞性甲状腺炎，但6个月的症状持续时间比符合该诊断的症状持续时间长。毒性多结节性甲状腺肿和毒性腺瘤仍然是鉴别诊断的一部分。 对放射性碘（123碘）摄取的评估以及对甲状腺的扫描将有助于对格雷夫斯病或与其他摄取增加相关的诊断（即毒性多结节甲状腺肿和毒性腺瘤）和低摄取或零摄 取的病况进行区分。

　　甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体和甲状腺刺激免疫球蛋白的试验结果均为阴性。甲状腺超声检查显示其轻度增大但有弥漫性低回声，该检查所见提示 自身免疫性甲状腺病。没有证据显示腺内血管流明显增加，后者是格雷夫斯病的特征。在左侧甲状腺叶可见到一个（直径）0.7 cm的低回声小结，小结内的血 液供应没有增加。24小时的123碘摄取（率）为1.8%（正常范围15%~30%），影像的质量因摄取率低而不佳。

　　这一额外信息缩小了与放射性碘摄取（率）低相关的甲状腺毒症原因的鉴别诊断范围。该病人没有服用与摄取率低甲状腺毒症相关的任何药物，例如胺碘酮、干 扰素α或锂。虽然甲状腺的超声检查提供了一些额外的信息，但在没有可触及小结的情况下，为了区分甲状腺毒症的原因而进行这项检查通常是没有必要的。甲状腺 过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体试验结果阴性可提供不支持无症状性淋巴细胞性甲状腺炎的进一步证据，并且甲状腺刺激免疫球蛋白滴度阴性使格雷夫斯病不太 可能。

　　医师应仔细询问该病人，以排除过量的碘暴露和外源性甲状腺激素暴露，二者均导致123碘摄取（率）低。血清甲状腺球蛋白能够得到测定，因为在没有甲状腺球蛋白抗体的情况下，在有甲状腺毒症的病人中甲状腺球蛋白浓度低几乎能够诊断人为甲状腺毒症。

　　该病人报告没有摄入有可能含碘的外源性甲状腺激素、甲状腺提取物或其他的膳食补充剂。她最近未曾接受过任何需要使用含碘对比剂的放射影像学检查。然 而，我们仍考虑碘诱发的甲状腺功能亢进症的诊断极为可能。在详细询问有关过量碘的可能来源时，该病人声称，她多年来一直在每日4~5次自行插导尿管之前即 刻使用聚维酮碘拭子。血清甲状腺球蛋白水平为69.9 ng/ml（参考范围1~55 ng/ml ）。

　　在没有甲状腺球蛋白抗体的情况下，甲状腺球蛋白水平轻微升高基本上可以排除人为甲状腺毒症，并且该病人长期使用聚维酮碘拭子被怀疑是过量碘的来源。在 该病人尿碘值是不会有用的，因为标本会受到局部应用聚维碘酮拭子的污染。然而，血清碘值将对证实是否存在过量的碘吸收极有帮助。

　　在该病人使用聚维碘酮拭子并实施了自行插管术后不久，我们在实验室测定了血清无机碘的浓度，计算方法为总的碘浓度与蛋白结合碘（主要为T4）浓度之差。该数值明显升高，为57 μg/L（正常范围<2 μg/L）。

　　该检查结果可证实过量的碘暴露是该病人甲状腺毒症的明显原因。

　　我们开具了一种β-肾上腺素能阻滞剂的处方来治疗该病人的心动过速。我们要求她停用用于自行导尿管插管术的聚维酮碘拭子。在她用氯己定拭子替代后，血 清无机碘浓度恢复到正常范围，并且一次随机（测定的）尿碘浓度没有升高。在停用聚维酮碘拭子后8周，甲状腺激素水平已恢复正常，并且促甲状腺素水平变得可 以检测到（0.11 IU/ml，参考范围是0.35~5.50 IU/ml）。123碘的24小时甲状腺摄取（率）在已停止碘暴露后大约12周再次得到 评估，并且其结果正常，为21.1%。复测时，促甲状腺素浓度已恢复到正常范围，并且血清T4浓度、游离T4指数以及总T3浓度仍保持正常。所有的甲状腺 毒症症状均已消退。

　　评论

　　在有过量碘的情况下，甲状腺具有一种固有的调节机制来维持正常的甲状腺功能，正如沃尔夫和柴科夫（Chaikoff）1所描述的一样（图1）。由于甲 状腺内的碘浓度增加，所以在24~48小时期间甲状腺激素合成暂时减少，称为急性沃尔夫—柴科夫效应。脱逃急性沃尔夫—柴科夫效应可因钠—碘同向转运体的 表达下降发生2，从而导致碘转运到甲状腺的减少以及正常甲状腺功能的恢复。如果沃尔夫—柴科夫效应持续存在，则过量的碘可导致甲状腺功能减退症（正如它可 能发生在有桥本甲状腺炎或与激素合成轻度缺陷相关的其他甲状腺障碍病人中一样）。甲状腺功能亢进症有可能发生于其自我调节机制不能防止碘诱发甲状腺激素合 成增加的人群中（最常发生于有结节性甲状腺肿或自发性甲状腺小结的甲状腺功能正常的病人）。多项研究提示，在正常的、甲状腺功能正常的人群中，过量的碘暴 露还有可能减少甲状腺激素的释放，从而导致血清T4和T3水平的小幅下降以及促甲状腺素水平的代偿性升高，但所有的数值都仍在参考范围内3。

　　甲状腺毒症各种原因的典型表现见表1。123碘摄取（率的检测）在甲状腺毒症的鉴别诊断中最为有用，但不应在妊娠期进行。碘诱发的甲状腺功能亢进症， 也称作乔德-巴泽多（Jod-Basedow）现象，在膳食碘不足的地区比在膳食含有充分碘的地区常见得多。对这种障碍的经典描述包括，居住在膳食碘不足 地区（包括上世纪20年代的美国中西部地区）的人群以及正在接受碘补充剂治疗甲状腺肿的人群4。然而，碘诱发甲状腺毒症的病例也在膳食碘一直充足的地区有 所报告，正如它在美国过去的数十年中一直存在一样5。虽然这种病况更常见于有基础甲状腺疾病的病人（有非毒性结节性甲状腺肿这种自发性小结者，或者有甲状 腺功能正常的格雷夫斯病的病人，尤其是在用抗甲状腺药物治疗以后），它还可发生在没有任何明确基础甲状腺疾病的病人中，例如本文所描述的这例病人。

　　过量碘的常见来源包括碘化的放射影像学对比剂和含碘的药物（例如胺碘酮）、局部抗菌防腐药和膳食补充剂（例如海带）。碘诱发的甲状腺功能亢进症已发生 于旅行者和军事人员，他们饮用过以纯化为目的的富含碘的水6。在许多上述来源中，甲状腺功能亢进症可由极大的碘负荷 [与针对健康、非妊娠成人建议的碘摄 入量（150 μg/d）相比] 引起。在大多数人，碘摄入量的估计可耐受上限水平是1100 μg/d7。一片200 mg的胺碘酮片剂含有大约 75 mg的碘，以及大多数静脉内放射性造影剂1 ml中含有320~370 mg的碘。由于其半衰期长并且脂溶性高，因此胺碘酮有可能在其停用后很久才 引起碘诱发的甲状腺毒症8。

　　10%的外用溶液型聚维碘酮（每毫升含10 mg的碘）是最广泛使用的抗菌防腐药之一。多项研究已显示，可经黏膜表面（例如阴道冲洗期间9或漱口期间 10）和在皮肤破裂区（例如手术伤口11或压力性溃疡12），全身吸收聚维碘酮中的碘。在我们病人的碘过量很可能由于自行插导尿管期间，在其回肠囊袋的黏 膜开口处有全身性碘吸收而发生。在大多数病人中，碘诱发甲状腺毒症的诊断可通过随机或24小时尿标本中的碘浓度升高而得到证实。然而，对于这例病人，尿碘 测定不会可靠，因为碘污染来自用于自行导尿管插管术的聚维碘酮拭子。为了确诊碘诱发的甲状腺毒症，我们依靠血清无机碘的测定13；然而，这项检测在临床实 验室中不容易获得。

　　碘诱发甲状腺功能亢进症的疗法包括：中止过量的碘来源以及启用β-肾上腺素能阻滞剂来提供症状的缓解。在有严重、持续性甲状腺毒症的病人中，有可能需 要大剂量的抗甲状腺药物（最好是甲巯咪唑而非丙硫氧嘧啶）。如果治疗失败，有可能使用可抑制甲状腺钠—碘同向转运体并因此防止碘进入甲状腺的口服高氯酸钠 或高氯酸钾，剂量为大约每8小时200 mg。虽然在美国已不再生产高氯酸盐胶囊，但具有配药机的药房可以生产它们。一旦过量碘的来源被撤除（正如我们的 病例），则碘诱发的甲状腺毒症是自限性的，并且在可变的时间内自行消退。

　　易感病人，尤其是有结节性甲状腺肿的老年病人，应接受有关以下内容的咨询：使用含碘对比剂进行放射学检查后，发生碘相关性甲状腺功能障碍的危险（尽管 低，为3%）14。在有甲状腺自主功能的病人中，在暴露于对比剂之前采用甲巯咪唑或高氯酸盐进行预防性治疗是可能的15，但不常规建议使用，因为这些药物 有潜在的副作用并且甲状腺功能亢进症的发生危险低。

　　该病例强调了，当诊断不明显时认真评估甲状腺毒症原因的重要性。123碘的甲状腺摄取（率）低是一项极为有用的检查结果，因为摄取（率）低的原因仅有 几个。甲状腺抗体试验结果阴性，以及没有甲状腺疼痛和过量使用甲状腺激素或其他相关药物的历史，使自身免疫性或药物诱发的甲状腺毒症不太可能，并指向了碘 诱发甲状腺功能亢进症的诊断。在缺乏一种明显的过量碘来源的情况下，仔细的病史采集引出了一个“隐藏的答案”，它解释了这一诊断上的难题和最终该病人甲状 腺毒症的原因。

　　（N Engl J Med 2011; 365:2123-7. December 1, 2011）[8250501]