心梗室间隔穿孔介入或手术
2012-01-21 09:47:24   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

作者：由韩莹莹根据汤楚中、赵强、许建屏教授评论及信栓力教授病例报告内容整理
病例简介

　　患者女，65岁，因“突发胸骨后疼痛，持续2小时不缓解”入当地医院，8天后转入我院。患者既往高血压病史30年，糖尿病病史1年。

入院检查

　　查体 血压140/80 mmHg，心率77次/分，呼吸20次/分。

　　心电图 V1~V3导联见Q波伴ST段弓背向上抬高。

　　实验室检查 肌钙蛋白I（TnI）22 ng/ml。

　　心脏超声检查 左心室前后径5.8 cm，右心大小正常；室间隔中下段及左心室前壁中下段稍薄，运动幅度减弱；收缩期增厚率尚可，心尖部圆隆；房间隔 卵圆孔处回声分离，室间隔连续性完整；各瓣膜形态、结构均未见明显异常，大动脉连接关系未见异常，心包未见异常回声（图1）。彩色多普勒检查显示，心房水 平收缩期探及左向右微-少量分流；三尖瓣收缩期少量反流，流速约288 cm/s，跨瓣压差约33 mmHg；二尖瓣收缩期少量反流；二、三尖瓣舒张早 期，主、肺动脉瓣收缩早期峰值流速分别为61 cm/s、57 cm/s、114 cm/s、89 cm/s；舒张期二尖瓣血流频谱A峰/E峰比值大于 1；射血分数（EF）45%。超声提示节段性室壁运动异常，左心轻度增大，二、三尖瓣少量反流，心功能降低，卵圆孔未闭，心房水平左向右分流。

　　冠状动脉造影 血管情况较差，存在3支病变（图2），未行经皮冠状动脉介入术（PCI）。

入院诊断

　　急性心肌梗死（心梗）。

　　入院用药

　　立即给予阿司匹林300 mg口服，随后改为每天100 mg口服；氯吡格雷300 mg口服，随后改为每天75 mg口服；阿托伐他汀20 mg， 每天2次；美托洛尔12.5 mg，每天2次；卡托普利25 mg，每天2次；低分子量肝素5000 U皮下注射，每天1次；静脉应用硝酸甘油。

　　病情恶化

　　症状 患者入我院第3天突发呼吸困难、心悸、出冷汗、四肢厥冷，出现肺循环压力升高征象。

　　查体 血压110/54 mmHg，体温38.5℃，脉搏90次/分，血氧饱和度（吸氧状态下）100%。胸骨左侧闻及2级收缩期杂音。

　　实验室检查 入院第4天TnI 2.75 ng/ml，B型钠尿肽前体1841.14 pg/ml。

　　心脏超声检查 左心室增大，前后径5.8 cm，其余各房室大小正常；室间隔及左心室后壁厚度正常，左心室前壁运动幅度减低，收缩期增厚率减低；房间 隔中部卵圆孔处回声分离，室间隔心尖段回声缺失4 mm；各瓣膜形态、结构均未见明显异常，大动脉连接关系及发育未见异常，心包未见异常回声（图3）。彩 色多普勒检查显示，心室水平探及左向右分流；二、三尖瓣舒张早期，主、肺动脉瓣收缩早期峰值流速分别为98 cm/s、80 cm/s、116 cm /s、110 cm/s；舒张期二尖瓣血流频谱A峰/E峰比值大于1；EF44%。超声检查提示节段性室壁运动异常、左心扩大、室间隔心尖段回声缺失（考 虑室间隔穿孔可能）、卵圆孔未闭、心功能降低。

■决策思考

　　该患者已发生室间隔穿孔，此类疾病死亡率很高，此时应该做介入封堵还是外科修补？

　　因担心等待过程中患者病情恶化，错过治疗时机，是等待病情稳定后再干预还是立即干预？

　　此时有哪些干预措施是医生立即能做的？应该怎么做？

　　内外科联合讨论：进退两难，审慎选择干预时机

内科专家意见

　　介入、手术各具优势，互相补充，但均须紧急干预

　　贵州省人民医院杨天和教授在评论中指出，心梗合并室间隔缺损（VSD）患者预后很差，究竟应外科手术还是介入封堵是一个值得探讨的问题。一项长达12 年的单中心、小样本量研究结果显示，外科手术与介入封堵治疗心梗后VSD，除前者所治病例穿孔直径较大（平均12.4 mm对10 mm，P=0.04） 外，临床最关心的残余分流率（13.5%对8.3%，P=0.63）和死亡率（33%对42%，P=0.56）等差异均无统计学显著性。尽管我们往往推测 认为介入为微创，风险低于外科手术，但从上述结果看似乎并非如此。从治疗结果看，有研究报告介入封堵后患者30天和2年平均生存率分别为35%和31%， 似乎不及外科手术。从复习文献资料看，外科手术和介入封堵各具优势，为相互补充的关系。

　　因影响患者预后的最关键要素是血流动力学状态，因此对某些一般情况太差（如存在多器官衰竭），难以接受外科手术或术后生存希望不大，或存在明显血流动 力学紊乱的残余VSD患者，介入封堵不失为一种重要选择。对于较大（直径>15 mm）和处于急性期的心梗后VSD，目前治疗的金标准仍是疗效明确 的早期外科手术；对于洞穿型、直径<15 mm、处于亚急性期/慢性期（心梗后3.5周以上）的VSD，介入封堵疗效肯定。

　　美国指南提出，介入封堵间接适用于某些病例，如心梗后数周或存在残余分流的情况；但我国对介入治疗适应证放得更宽，2009年先天性心脏病专家共识将心梗后VSD列为介入治疗的明确适应证。

　　关于手术时机选择，杨教授提及，美国指南认为无论患者临床情况如何，急性心梗后室间隔破裂均应立即手术（除非根据患者意愿或存在的侵入手术禁忌证考虑 手术无效）。临床有时遇到心梗合并VSD的患者会认为可再等一等，观察瘢痕形成和心肌修复等情况后再做处理，但往往此期间患者病情会迅速恶化，甚至出现多 器官功能衰竭。所以，无论是外科手术还是介入治疗，时间上不能等。对于存在右心衰竭、年龄大于75岁和发生休克的极高危患者，可先行介入封堵稳定血流动力 学，度过危险期后再行外科手术修复。

　　本例患者年龄为65岁，VSD面积不大，现在血流动力学情况较好，没有手术高危因素，个人认为应该立即干预，而且病变为前间隔洞穿型、直径<15 mm，建议选择创伤较小的介入封堵治疗。

　　应请外科会诊决定手术时机，可先做IABP插管

　　阜外心血管病医院杨跃进教授在评论中指出，一般而言，此种情况一定要请心外科会诊，何时手术干预由外科医生决定。

　　患者病情紧急，介入医生可以做主动脉球囊反搏（IABP）插管，同时等待外科会诊结果，并与家属沟通手术成功率和失败率。在可能的情况下，可考虑介入 封堵，但一定注意封堵操作要十分精细，否则会扩大VSD，但介入也仅解决了血流动力学问题，仍没有解决改善患者心功能的问题。

　　如病情进行性加重，可先行介入封堵再等待手术时机

　　青海大学附属医院柳茵教授在评论中指出，对于此种情况，要看患者在室间隔穿孔的过程中病情是否进行性加重，经过内科药物治疗后，若穿孔造成患者明显心 力衰竭，可急诊行介入封堵，即使没有完全做好或封堵后出现残余分流，仍可暂时解决一些问题，待时机合适再行冠状动脉旁路移植术（CABG）或外科室间隔修 补术。总之，干预时机的把握非常重要。

外科专家意见

　　外科手术与时机选择仍有困惑之处

　　海军总医院汤楚中教授在评论中提及，室间隔穿孔的传统治疗可能还是选择外科手术，尽管近年手术技术有所改进，但实际上，处理此类病变对于外科医生而言 仍是一个具有挑战性和非常令人困惑的问题。一方面，室间隔破裂（VSR）的手术死亡率很高，达20%左右；另一方面，无论技术如何改进，早期室间隔穿孔修 补仍存在很多技术难题，如残余分流的发生、术后当时情况较好但过后发生再穿孔、游离壁难以处理（尤其是前间隔缺损，患者前降支闭塞后游离壁梗死范围很大， 所以经左心室切开游离壁后常难以缝合或发生出血）等问题。这些挑战和困惑也使我们对介入封堵治疗有所期待。

　　就是否延期进行外科手术，当前也存在一定困惑。实际上，心肌梗死（心梗）2~3周后，室间隔缺损（VSD）周围的心肌组织纤维化瘢痕形成并不很明显， 一般要等到心梗后4~6周才形成较好，但患者发生VSR后自然死亡率极高，24小时内为25%，1周内为50%。积极保守治疗（主动脉球囊反搏、利尿、扩 血管等机械、药物治疗）等待手术的结局只是暂时稳定血流动力学，但在此期间患者病情是动态变化的，很难判断血流动力学的恶化时机；大部分患者在此期间全身 器官（肾脏、肺等）功能还在进行性恶化，很难早期判断全身器官衰竭时机；同时这些患者常需要长期卧床，会带来相应的感染等问题，即使后期决定手术，患者一 般状态也已经很差；加之此类患者中高龄者较多，延期手术的结局均不是很好，仅10%左右能等到心梗后4~6周再接受手术。

　　汤教授指出，目前外科观点认为，在以下情况下要考虑尽早外科手术干预：对于大型VSR（漂浮导管测定体肺分流大于2:1，现在一般使用超声检查估 计），无论心梗面积大小、血流动力学是否稳定、是否出现多器官衰竭；对于小型VSR（体肺分流小于1.5:1），出现明显血流动力学不稳定或多器官衰竭征 兆（少尿、低氧等）、特别是心梗面积不大时。

　　旷置手术可供选择，若考虑介入，把握时机很重要

　　上海交通大学医学院附属瑞金医院赵强教授在评论中指出，对于所有心梗引起机械问题的疾病，包括室间隔穿孔、乳头肌断裂、巨大室壁瘤等，同时合并心源性休克时，外科手术是唯一的解决手段。

　　如果患者病情稳定，可以适当等待手术时机。外科室间隔修补术需要等待至心梗后4~6周，如果期间患者病情不稳定，有早期少尿、低氧表现，要尽早手术。

　　外科手术策略并非将穿孔部位缝合，因为该部位组织已非常脆弱，缝合可能会撕裂、复发，所以有时需要等待一段时间。现在的策略是使用一个较大补片将室间隔旷置隔离。

　　外科手术修补的死亡率仍较高，所以近年临床有使用介入封堵进行干预，个人认为介入医生一定要考虑干预时机问题。因为放置封堵伞会对周围组织产生挤压作 用，需要周围组织非常牢靠，如果过早放置，周围尚未形成瘢痕，可能会扩大穿孔，导致复发；如果患者病情已进入慢性期，靶血管适合放置支架，穿孔不是很大， 可以放置封堵伞。

　　在患者病情稳定前提下，建议推迟手术

　　阜外心血管病医院许建屏教授在评论中指出，现在外科手术干预时机宜早还是宜晚是很令临床困惑的问题，国外指南提倡越早越好，但个人持反对意见，认为越晚越好，但前提是患者病情稳定。这样可以做到零死亡率。

　　在室间隔穿孔早期，周围组织难以缝合住，残余分流、VSR都是可能发生的并发症，且残余分流发生率相当高，现在外科会选择旷置手术方法。然而，如果周 围组织比较牢靠，手术中可在穿孔处根据VSD大小放置补片，但因为早期周围组织存在梗死、缺血或水肿，补片要补至右心室前壁，将梗死范围全部旷置，缝合至 正常组织上，需要很大的补片。如此大的补片相当于一个室壁瘤，且补片无法收缩，这种早期旷置方法对后期心功能会有影响，基于这一点，后期再行修补效果更 好。所以在患者病情稳定的情况下，要尽量拖延手术时间，能够等到心梗后4~6周更好。

　　目前认为最具急诊手术的指征包括：VSD面积>20 mm，如此大的分流量很难经药物或一般机械辅助等治疗逆转，一定会发生心源性休克或心力衰竭，不能等待；出现少尿，说明组织灌注开始减少，可能将发生心源性休克；心源性休克，此时手术为时已晚，死亡率很高。

　　许教授指出，对于此类患者，阜外医院的处理方案是尽可能将患者病情控制好，同时外科医生随时待命，一旦病情逆转，立即手术，可能还有一线希望。

　　对于介入封堵，因VSD的位置导管不易到达，且组织破损，一般的封堵伞难以堵住，也可能伤及二尖瓣或三尖瓣，所以也存在一定困难。然而，如果早期能够封堵，使患者血流动力学稳定并顺利生存，也可为后期手术治疗赢得时间。

后续治疗

　　术前会诊讨论

　　本例患者接受单纯药物治疗几乎无生存机会，心内科医生立即请外科会诊。

　　经术前讨论，外科专家认为冠状动脉造影结果提示，该患者存在3支血管病变（前降支闭塞、右冠状动脉闭塞、回旋支中段狭窄），超声心动图提示室间隔穿 孔。患者病情进展较快，有肺动脉压持续增高表现，拟行冠状动脉旁路移植术（CABG）联合室间隔穿孔修补术；但考虑到急性期手术风险较大，但又担心在等待 中丧失手术干预时机，与家属沟通手术风险后，进行了CABG联合室间隔修补旷置术。

　　治疗过程及结果

　　术者在左心室靠近心尖部纵行切开左心室，暴露室间隔，可见室间隔大部分坏死，室间隔中部可见直径约10 mm穿孔（说明患者病情有所进展），周围组织 坏死，连续缝合涤纶补片覆盖大部分坏死室间隔，同时覆盖室间隔穿孔部位，连续平行褥式加垫片闭合左心室切口，剪取部分心包组织覆盖于左心室切口表面并缝 合，手术顺利。

　　术后18天复查心脏超声（图4），结果显示，左心室较术前略有减小，前后径为5.2 cm，室间隔靠近心尖部探及补片强回声，极少量分流，射血分数（EF）有所提高，达52%。

　　患者术后又先后出现了心力衰竭、切口感染、褥疮、贫血、心动过缓（起搏器置入）等问题，160天后出院。

　　随访结果

　　患者于术后14个月接受了随访检查。

　　患者临床情况稳定，心脏超声检查结果（图5、6）显示，室间隔补片上端见极微量左向右分流，EF为42%。

　　B型钠尿肽前体（BNP）水平仍略高（1729.61 pg/ml），后经药物治疗，降至596.97 pg/ml。指南推荐，应在患者出院前将其BNP水平控制在300 pg/ml以下，但对于该患者，降至指南推荐水平以下难度较大。

　　面对急性心肌梗死后室间隔穿孔死亡率高、外科修补手术风险大、并发症多等问题，内外科医生联合决策，并最终在本例患者的治疗上取得了成功。